我國衛生總費用的國際比較與績效研究

衛生總費用與國民平均預期壽命體現了國家健康投入產出宏觀績效，是衡量人類發展指數和國家競爭力的重要指標之一。中觀績效指財政預算和醫療保險基金支付對衛生醫護資源配置的引導性和實際結果，微觀績效指醫護機構提質控費的運營績效。經濟合作與發展組織（OECD）大數據分析結果顯示，我國衛生總費用基本達標且投入產出的宏觀績效高于西方國家，但存在負擔結構和支出分布不均衡，以及個人支付占比和醫院消耗資源占比超標等問題。“十四五”規劃期間，建議衛生總費用按照GDP占比0.1%的速度增加（2035年以前達到8%）的標準建立績效目標，通過精細化管理和績效評估結構調整、提高衛生費用的中觀績效（醫保基金戰略購買）和微觀績效（醫療機構提質控費），實現財政支出、醫療保險基金支出與醫藥協同發展，全科、專科和專家正三角的資源配置。

衛生總費用與經濟發展、人口結構相關

根據世界衛生組織和《中國衛生統計年鑒》的定義，衛生醫療總費用是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區在一定時期內（通常指一年），全社會在醫療衛生服務上所消耗的資金總額。運用老齡社會發展時間表分析OECD國家的大數據可發現（見表1），衛生總費用是否合理取決于三個因素：經濟發展水平、人口結構和國民平均預期壽命。

我國正在接近深度老齡社會，人均GDP達到1萬美元，國民平均預期壽命77.4歲，高于OECD主要國家同期的平均值（75歲）。2019年，我國衛生總費用達到6.5萬億元，占GDP的比重為6.6%，在合理期間內，預計到2030年接近超級老齡社會時，衛生總費用將達到8%。綜上所述，我國衛生總費用的投入和產出績效較高。“十四五”規劃醫改的主要任務不是大幅增加衛生總費用，而是要全面提高衛生總費用的使用效率。

衛生總費用的政府、社會和個人負擔分布待完善

衛生總費用負擔指政府預算支出、社會互濟支出和個人支出的分布，世界衛生組織的評價標準為政府預算占30%、社會互濟占50%以上，無論實施什么模式，大多數國家都將個人支出占比控制在20%以下。2016年OECD國家個人衛生支出占比數據顯示（見表2），英國為15.11%、德國為1.43%、美國為11.08%。

表2 2016年OECD國家經濟發展與衛生支出結構

近年來我國個人衛生支出占比逐年下降，2019年我國個人衛生支出占比為28.6%。如果考慮經濟發展水平和人口老齡化等因素將其定位在25%，還有3.6%的降低空間。目前我國衛生總費用的分布情況如下：一是政府衛生總費用的顯性支出占比26.7%，低于30%的預期目標，但居民基本醫療保險支出中的大部分為政府供款（屬于補人頭政策），且需要繼續提高居民的參保補貼，顯性支出占比難以提高。二是全國職工基本醫療保險平均費率為工資總額的9%，與實行社會醫療保險制度的56個國家（2016年）的繳費（含生育保險）數據進行相關性研究（見表3），我國職工基本醫療保險費率屬于中等偏高位置。

2016年各項數據與醫保費率的相關性檢驗結果顯示（見表4）：一是醫療保險費率和65歲及以上人口占比在5%水平上顯著（0.0322＜5%），兩者的相關系數為0.2866，表明兩者顯著正相關關系，即65歲及以上人口占比越高，醫療保險費率越高。二是醫療保險費率和總體預期壽命在1%水平上顯著（0.0099＜1%），兩者的相關系數為0.3421，表明兩者顯著正相關，即總體預期壽命越高，醫療保險費率越高。并且其相關系數大于65歲及以上人口占比（0.3421＞0.2866），說明總體預期壽命同醫療保險費率的關聯程度更高。三是醫療保險費率和人均GDP并不顯著關聯（0.1469＞10%）。

選取與我國人口老齡化程度、健康水平最相似（具體指標包括：65歲及以上人口占比、男女預期壽命）的國家進行聚類分析后發現，我國同阿爾及利亞、哥倫比亞、薩爾瓦多、多米尼加、厄瓜多爾、秘魯、巴拿馬、突尼斯、尼加拉瓜、佛得角、洪都拉斯、危地馬拉、埃及、泰國、越南、土耳其、摩洛哥、墨西哥和約旦19個國家的數值最為相似，而這19個國家的基本醫療保險費率均值為工資的8.72%。相對而言，2019年我國職工基本社會醫療保險總費率為8.86%，處于合理區間。在當前為促進企業發展推出了多項減稅降費政策的大背景下，我國職工基本醫療保險繳費已無增長空間（不排除工資基數增長）。可見，降低個人衛生費用支出占比的空間在于大力發展商業健康保險。

衛生醫護資源配置結構需要繼續改善

OECD主要國家大數據均值顯示（見表4），進入社區的疾病預防、康復和護理占衛生總費用60%左右，醫療僅占30%左右，醫療資源配置呈現正三角型布局。國家衛生健康委發布的《2019年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，醫院機構床位數占比78.0%、基礎醫療機構占比18.5%；衛生人員醫院占比60.2%、基礎醫療機構占比32.3%；診療人次醫院占比44.0%、基層醫療機構占比52%，分級診療初見成效。由于缺乏基本醫療保險基金支出結構數據，除東莞市和深圳市，各個地區均未建立社區醫療統籌基金，職工和居民的醫保基金主要用于綜合醫院的住院，少部分用于慢特病門診；大部分統籌地區未建立專門的醫療康復和臨終醫院支付項目，基本醫療保險基金支出呈現倒三角型的結構，與分級診療和分類醫護的發展目標不相匹配。

表3 2016年全球56個國家社會醫療保險相關數據

表4 OECD主要國家經濟水平、人口結構和衛生費用的資源配置

當前，我國醫療和醫保改革與發展進入深水區。今年3月黨中央、國務院發布的《深化醫療保障制度改革意見》（簡稱“意見”）提出“籌資、待遇、支付、監督”四個機制和“醫藥供給側改革與醫保公共服務體系下沉”兩個支撐的重大政策措施，要求發揮醫保基金的戰略型購買作用，堅持系統集成、協同高效，增強醫保、醫療和醫藥聯動改革的整體性、系統性和協同性，保障群眾獲得高質量、有效率且能負擔的醫藥服務。根據《意見》和國家醫保局的部署，建議堅持政府主導、統一規劃、政策聯動、整體推進，以人為本、以健康為中心，公平與效率相結合，基于“可及、安全、可支付”價值鏈制定績效目標、進行資源配置與績效考核，實現醫保、醫藥和衛生高質量的協同發展，強化家庭醫生團隊（含公衛醫師）、補足社區醫療短板（含公共衛生服務科）、做強地區中心醫院（含公共衛生服務部）和疾控中心（含城市應急系統）；合理布局跨地區的醫學中心，提高國家衛生醫護教育、科研水平和臨床創新能力，共同打造衛生醫護分級分類的、人財物資源呈現正三角形結構的衛生醫護服務體系。