IOL Master和A-scan在白內障合并黃斑病變中的應用比較*

唐麗， 秦明敏， 張甦炯， 葉常虹， 夏媛玲， 陳煒

(貴州醫科大學附屬醫院 眼科， 貴州 貴陽 550004)

白內障術后視覺效果主要取決于人工晶體度數的精確測算，眼軸測量的準確性關系到術后屈光誤差的大小[1]。在不合并黃斑病變的白內障術眼中，光學相干生物測量儀(intraocular lens master，IOL Master)方法比超聲生物測量術具有更大的優勢[2]，然而在黃斑前膜合并白內障眼軸測量時存在誤差[3]，且對視網膜脫離的眼軸長度測量并不準確；在黃斑脈絡膜新生血管合并白內障的患者，用IOL Master和A型超聲(A ultrasound scan，A-scan)測量的眼軸計算的人工晶體度數有屈光誤差[4]。究竟哪種方法對白內障合并黃斑病變患者測量的準確性更高，國內鮮有報道，本研究分別采用IOL Master和A-scan測定眼軸，并將測定結果代入到人工晶體計算SRK-T公式或Haigis公式，分析患者術后3月的屈光誤差，評價2種眼軸測量數值對這類特殊人群人工晶體度數測算的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月—2019年5月超聲乳化吸出術聯合人工晶體植入術的白內障合并黃斑病變患者，裂隙燈提示白內障核級Ⅲ級(采用LOCSⅢ來評價晶狀體混濁程度)，光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography，OCT)提示眼底黃斑病變(黃斑前膜、黃斑水腫及濕性老年性黃斑病變)，患者雙眼前節無明顯其他異常、無角膜屈光手術史，自愿情況下參與本實驗研究并簽定知情同意書；排除先天性白內障、外傷性白內障者，合并青光眼、葡萄膜炎、眼內炎及玻璃體切割術后硅油填充等其它因素導致的晶狀體渾濁，合并視網膜脫離、高度近視者，患者白內障混濁重無法測得清晰的IOL Master測量值，無法合作或非自愿合作者。納入患者38例、46只眼，男17只眼、女29只眼，年齡55～90歲、平均(67.35±10.25)歲，視力<0.3者21只眼、0.3～0.5者18只眼及≥0.5者7只眼，黃斑水腫15只眼、黃斑前膜5只眼及濕性老年性黃斑病變26只眼。

1.2 方法

1.2.1視力檢查 所有患者術眼分別于術前和術后3個月采用國際標準視力表檢查視力，術眼術前視力和術后3月視力比較。

1.2.2光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) 術前采用光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查術眼的中央視網膜厚度(central retinal thickness，CRT)按照CRT的厚度對黃斑病變分類。

1.2.3眼軸測量 分別采用IOL Master和A-scan測量所有患者術前眼軸。IOL Master系患者注視設備的注視燈，得到清晰的圖像，術前5次眼軸測量取均值，根據眼軸的長度(axial length,AL)選擇不同的公式(當AL<25 mm時，用SRK-T公式；當AL≥25 mm時，用Haigis公式)[5]，根據AL等測量參數，結合醫生的臨床經驗、患者工作和生活的習慣等因素決定植入人工晶體的度數、目標屈光度和預留的屈光度數。A-scan系術前患者同一只眼在B超輔助下用A-scan測量眼軸，確保患者黃斑注視，測量AL10次取平均值，標準差0.05以內[6]。

1.2.4手術方法 手術由同一有經驗的醫生實施，做顳側透明角膜3.0 mm切口，順利完成超聲乳化吸出術，并囊袋內植入單焦可折疊人工晶體，手術中未發生后囊破等并發癥。

1.3 評價指標

術前采用IOL Master和A-scan測量方法測量術眼眼軸，同時記錄和計算2種測量方法AL差值與視網膜中央厚度的相關性，比較預留度數；術后3個月驗光分別得到2種測量方法術眼實際屈光度數，計算目標屈光度和實際屈光度差值即為絕對屈光誤差(absolute error，AE)，比較術后2種測量方法屈光漂移和AE在0.00～1.00 D的百分比。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術前與術后3月視力

患者術后3月裸眼視力較術前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術眼手術前后視力的比較Tab.1 Comparison of vision acuity among patients before and after operation

2.2 測量結果的一致性

Bland-Altman分析結果顯示，IOL Master與A-scan兩種方法所測術眼得到AL測量差值的95%醫學參考范圍為-0.77～0.89 mm，95.65%(44/46)在范圍內，28.26%(13/46)為2組測量AL差值為0，其中AL測量最大差值的絕對值為0.45 mm。見圖1。

圖1 2種測量方法眼軸值的Bland-Altman分析Fig.1 Bland-Altman figures of AL difference value between two measuring methods

2.3 2種方法獲得的AL與黃斑中心凹厚度的相關性

IOL Master與A-scan所測術眼AL分別為(24.35±2.28)mm和(24.28±2.15)mm，比較差異無統計學意義(Z=-1.778，P=0.075)；Pearson相關性分析結果顯示，2種測量方法獲得的AL與黃斑中心凹厚度無相關性(r=0.087，P=0.564)。

2.4 預留屈光度數

IOL Master和A-scan對術眼預留屈光度數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 IOL Master與A-scan檢測術眼的預留屈光度數Tab.2 Comparison of reserved diopter between IOL Master and A-scan measurements

2.5 術后3個月AE

術后3個月的AE比較，IOL Master較A-scan組測定方法更接近于0 D，差異有統計學意義(P<0.001)。見圖2。

注：(1)與A-scan比較，P<0.001。圖2 IOL Master和A-scan兩種方法術后3個月時的AE比較Fig.2 Comparison of AE between IOL Master and A-scan in 3 months after operation

2.6 屈光漂移和AE

所有患者術眼術后3個月屈光漂移均以近視漂移為主，IOL Master方法近視漂移檢出高于A-scan(P<0.001)，術后3個月AE介于0.00～1.00 D的比例高于A-scan，差異有高度統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 IOL Master和A-scan兩種方法術后3月屈光漂移和AE比較/%Tab.3 Comparison of the refractive drift and percentage of AE between IOL master group and A-scan group in 3 months after operation/%

3 討論

白內障患者術后視力恢復取決于術前精確的生物測量，其中0.1 mm的眼軸測量誤差會造成術后0.28 D的屈光度差異[7]。目前眼軸長度測量的儀器主要有IOL Master和A-scan。A-scan測量的AL是角膜前表面的頂點到視網膜內界膜的距離，不包括神經上皮層的厚度[8]。而IOL Master測量的AL為角膜前表面至視網膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)的距離，包含視網膜神經上皮層的厚度，且IOL Master測量的黃斑區面積為0.05 mm2 [9-10]。測量時患者只需注視紅光點；而A-scan測量黃斑區面積為0.3 mm2[9,11]，較大的黃斑區面積可能導致患者注視時看到的是光斑，眼軸測量方向則可能從中心凹轉移到黃斑旁區域，使得眼軸測量結果不準確。在黃斑病變患者IOL Master作為一種非接觸式光學測量儀，加之其較高的分辨率和精確性，用于傳統A-scan不能檢查的特殊眼，如硅油填充眼等優勢[2]，目前公認IOL Master是作為白內障術前首選檢查[12]，但測量有其局限性[13]，對于重度混濁的白內障則無法測量AL，此時A-scan則成為了可替代的測量儀器。綜上，由于2種測量儀器的原理和方法不同，對眼軸測量存在差異，而差異來源于眼內測量界面的不同(是否包含視網膜神經上皮層)。對于黃斑水腫患者，因其視網膜神經上皮層隆起，角膜前表面頂點到視網膜內界膜的距離縮短，A-scan測量的AL減小，但對IOL Master測量的AL沒有影響，理論上認為IOL Master對于白內障合并黃斑病變的患者眼軸的測量更有優勢[10]，但有研究觀察到黃斑的脈絡膜新生血管的患者合并白內障用IOL Master和A-scan進行人工晶體測算度數存在差異[14]。可見對于黃斑病變合并白內障的患者究竟是哪種測量眼軸方法更精確，國內鮮有報道。本研究從2種測量方法術后3個月視力與術前視力相比較，2種測量方法眼軸測量的一致性，2種測量方法術眼AL差值與CRT相關性，比較2種測量方法術后預留度數，術后3月的屈光狀態及屈光誤差的在0.00～1.00 D百分比分布，客觀評價IOL Master和A-scan測量眼軸在白內障合并黃斑病變術后人工晶體度數測算的準確性。本研究結果顯示，術后裸眼視力與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)，證實對于白內障合并黃斑病變患者，白內障手術可以改善患者術后視力。

通過Bland-Altman分析法對A-scan和IOL Master眼軸測量結果進行一致性評價，結果顯示AL最大差值的絕對值為0.45 mm，這個差值與孫靖等[15]研究的眼軸測量誤差結果為0.47 mm基本一致，提示2種方法測量AL結果一致性較好。因此，在重度混濁的白內障合并黃斑病變，當用IOL Master不能測出眼軸時，用A超來測量眼軸同樣準確。本研究相關性分析結果顯示，2種測量方法檢測術眼AL差值與中央視網膜厚度無相關性(P>0.05)，這與Kymionis等[16]的研究結果相符合，提示目前尚不能將黃斑中心凹厚度作為一個變量納入白內障合并黃斑病變患者的人工晶體度數計算的公式中。

本研究結果顯示，IOL Master預留的(-0.773±1.230)D和A-scan預留的(-0.582±1.238)D，與術后“寧負勿正”的原則相符，患者的遠視力恢復較好，但對于部分黃斑病變嚴重的患者，如果按照常規選擇預留-0.25 D，一味追求患者的遠視力，術后不僅遠視力得不到有效改善，還會造成患者近距離視力明顯下降，因此可考慮植入預留-3～-4 D的屈光度的人工晶體。既往研究[17]認為白內障手術后預留一定的近視屈光度。可以增加人工晶體的聚焦深度，它的中心視效率和實用調節范圍較正視時更佳，可以幫助患者術后取得更好的近視力；張佳晴等[18]對高度近視白內障術后建議預留-2 D左右的近視。但是對白內障合并黃斑病變患者術后預留近視屈光度數的具體值，國內外還沒有研究。

白內障患者術后的屈光狀態不穩定，這種動態的屈光狀態的改變稱為屈光漂移[19-20]，屈光漂移的趨勢有產生近視漂移的結論，亦有產生遠視漂移[21]。術后3個月A-scan與IOL Master術眼近視漂移比例差異無統計學意義(P>0.05)，均提示術后屈光狀態表現為近視漂移。這與Attas等[22]對21位糖尿病性黃斑水腫的合并白內障術后患者出現近視漂移結果一致。考慮到是黃斑病變患者術后的視覺質量，這個近視漂移的誤差是不可忽視的。結合患者眼部的生物測量參數對預留屈光度數進行相應的調整[23]，可進一步減小黃斑病變合并白內障術后屈光誤差，提高術前預測的準確性。

AE是某一個時間點的靜態測量值，常常作為衡量人工晶體度數準確與否及白內障術后效果優劣的標準，人工晶體目標屈光度和實際屈光度差值(絕對屈光誤差)越接近0，則說明人工晶體的測算越準確[24]。本研究結果顯示，IOL Master方法術后AE值寬度更接近于0，準確性更高，IOL Master方法術后AE在0.00～1.00 D的比例比A-scan方法多(P<0.05)。此結果與Kojima等[25]研究一致，可認為對于白內障合并黃斑病變的病人，IOL Master較A-scan在人工晶體度數預測中準確性更佳。

綜上所述，對于白內障合并黃斑病變的患者，用IOL Master和A-scan在測量AL時一致性好，AL與CRT無相關性，建議臨床上2者結合使用，盡可能減少誤差；白內障合并黃斑病變患者術后都易出現近視飄移；通過比較2種測量方法術后屈光誤差分布特點，IOL Master生物測量方法準確性優于A-scan。對于這類特殊的病人是否能將黃斑中心凹厚度作為一個變量納入人工晶體計算的公式中有待進一步研究。鑒于本研究黃斑病變合并白內障的患者例數少，2種測量方法在黃斑水腫，黃斑前膜以及黃斑脈絡膜新生血管的分類病例中的應用還需更廣泛及深入的探討。