CBT螺釘椎間融合術治療骨質疏松并滑脫患者的臨床效果*

王含， 王晉超， 田偉

(北京積水潭醫院 脊柱外科， 北京 100035)

腰椎滑脫是指相鄰兩椎體發生向前或向后相對位移，但無相關椎體環的斷裂或缺損，是脊柱外科的一種多發、常見疾病，多由腰椎間盤、關節突關節軟骨和周圍韌帶退行性改變導致，以單側或雙側的腰腿痛、間歇性跛行等為主要臨床表現[1]。減壓、融合及穩定等是其手術治療的目的，而減壓后修復重建脊柱功能的一個重要方法是固定融合[2]。隨著中國步入老齡化時代，老年人腰椎滑脫發生率越來越高，因其生理機能減退、骨代謝能力下降，常合并骨質疏松，給手術帶來更多難度和手術并發癥[3-4]。由于骨質的丟失，骨-螺釘界面的把持力減低，傳統的椎弓根(pedicle screw，PS)螺釘內固定在骨質疏松性患者中容易出現螺釘松動、退釘等并發癥，如何提高螺釘內固定骨質疏松椎體的穩定性成為醫生和患者追求的目標[4-5]。皮質骨軌跡(cortical bone trajectory，CBT)螺釘椎間融合術是由Santoni等于2009年首次提出的新的置釘方法，通過椎弓根皮質骨通道進行置釘，改變釘道方向使螺釘在PS內最大化地接觸皮質骨，從而增加了螺釘的把持力，使螺釘不易松動、退釘，理論上更適合用于骨質疏松患者的內固定治療[6]，截止到目前，CBT技術的臨床應用尚處起步階段，有研究初步證明了其優良特性[7]，但該技術在骨質疏松并腰椎滑脫患者中的研究報道較少，遠期療效、適應癥及禁忌癥等尚需進一步研究。因此，本研究觀察CBT螺釘椎間融合術治療骨質疏松并滑脫的療效及對骨密度、功能恢復的影響，為提升骨質疏松并腰椎滑脫患者的就診體驗、提高就診效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

1.1.1研究對象 選取2017年5月—2019年5月收治的骨質疏松并腰椎滑脫患者82例，要求符合骨質疏松診療指南中骨密度(bone mineral density，BMD；≤-2.5 SD)[8]，病史、體征、X線片、CT及MRI影像學檢查明確診斷腰椎滑脫，患者知情且自愿簽署同意書；排除骨量正常者或繼發性骨質疏松癥，既往融合節段有手術史，伴外傷、感染或腫瘤等其他致病因素，保守治療6個月以上無效需行腰椎內固定融合術，有嚴重心、肝、腎功能不全，有手術禁忌癥、無法耐受手術者。

1.1.2分組 術前告知患者手術方案及可能的風險和術后并發癥，根據患者意愿分為觀察組(CBT螺釘椎間融合術治療，n=40)和對照組(PS螺釘椎間融合術治療，n=42)。觀察組男15例、女25例，年齡42～78歲、平均(62.03±4.72)歲，滑脫部位L4滑脫14例、L5滑脫26例，據Meyerding分級Ⅰ度滑脫14例、Ⅱ度滑脫21例及Ⅲ度滑脫5例；對照組男18例、女24例，年齡44～80歲、平均(64.82±5.02)歲，滑脫部位L4滑脫18例、L5滑脫24例，據Meyerding分級Ⅰ度滑脫14例、Ⅱ度滑脫20例及Ⅲ度滑脫8例。2組患者的性別、年齡、滑脫部位及分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者的手術均由同一組醫師完成。全身麻醉，俯臥位，常規消毒術區鋪巾，作背部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露椎板、峽部及關節突關節。觀察組患者以橫突下緣水平線與平分峽部垂直線的交點為進針點，左側位于PS投影內下方5點鐘向11～12點鐘方向，右側位于PS投影內下方7點鐘向12～1點鐘方向；C型臂X線機(9800移動式，美國GE公司)透視下開孔、探測釘道位置及深度，對病變部位腰椎進行椎板切除、追根管擴大減壓等處理清除病變組織，適度刮除病變椎體間的椎板軟骨至顯露骨面，經椎間融合器(Cage,美國Sofmor Danek公司)試模驗證后，置入已植骨填充的椎間融合器，并透視驗證，在預先制備好的釘道內置入合適螺釘[直徑5.5～6.0 mm，長度30～35 mm，強生(上海)醫療器材有限公司]，透視滿意后預彎置棒弧度，上棒、固定、擰緊螺帽，放置引流管、縫合。對照組患者以橫突中線和上關節突外側緣的連接處為進針點，兩側均位于PS投影點沿PS方向與終板平行方向制備釘道，其余手術操作同觀察組。術后2組患者均給予常規抗骨質疏松藥物治療。

1.3 觀察指標

1.3.1治療效果 術后隨訪10～34月，采用雙能X線吸收測量法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測定腰椎BMD，根據測量的腰椎BMD值變化及臨床癥狀改善情況評價治療效果，規定：顯效，腰背疼痛癥狀消失和BMD顯著增加；有效，腰背疼痛癥狀基本緩解、偶有疼痛、但不影響正常生活，BMD有所改善；無效，臨床癥狀及BMD無改善或加重，嚴重影響正常生活；將顯效合并有效記為總有效[9]。

1.3.2手術基本情況 收集2組患者的手術時間、術中出血量及術后植骨融合率[術后植骨融合率(%)=骨性融合例數×100%/總植骨融合例數]。

1.3.3視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分和日本矯形外科學會(japan orthopedic association，JOA)評分 2組患者分別于術前、術后1個月及末次隨訪時，采用VAS評分[10]評價腰背疼痛癥狀和JOA評分[11]評價功能恢復情況。VAS評分0～10分，評分越高、疼痛越劇烈；JOA評分0～29分，評分越高、功能恢復越好。

1.3.4影像學指標 拍攝正側位X線片，測量并記錄術前、術后1個月及末次隨訪時傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/上、下鄰椎前緣高度平均值)和傷椎后凸Cobb角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體終板直線延長線的交角)。

1.3.5并發癥 收集2組患者術后隨訪過程中出現的并發癥(包括腦脊液漏、螺釘松動或脫落、假關節、感染等)發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組患者顯效18例、有效20例及無效2例，對照組顯效15例、有效18例及無效9例，觀察組患者總有效率95.00%(38/40)高于對照組78.57%(33/42)，差異有統計學意義(χ2=4.761，P<0.05)。

2.2 手術基本情況

觀察組患者術中出血量均值少于對照組，術后植骨融合率均值高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但手術時間均值比較、差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術基本情況比較Tab.1 Comparison of basic surgical situation

2.3 VAS評分及JOA評分

術前2組患者VAS評分、JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后1個月及末次隨訪時2組患者VAS評分降低，JOA評分提高(P<0.05)，但2組比較、差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后VAS評分及JOA評分比較Tab.2 Comparison of VAS and JOA scores between two groups before and after

2.4 影像學指標

術前2組患者椎前緣高度比、后凸Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后1個月及末次隨訪時2組患者椎前緣高度比提高，后凸Cobb角降低(P<0.05)，但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后椎前緣高度比及后凸Cobb角比較Tab.3 Comparison of vertebral height ratios and kyphosis Cobb angles between two groups

2.5 并發癥

觀察組患者出現1例假關節、1例腦脊液漏及1例感染，對照組患者出現3例螺釘松動或脫落、2例假關節、2例腦脊液漏及3例感染；觀察組患者并發癥發生率7.50%(3/40)低于對照組23.81%(10/42)，差異有統計學意義(χ2=4.085，P<0.05)。

3 討論

腰椎滑脫的手術主要是為了解除病變椎體的神經壓迫，恢復椎體間的有效解剖結構[12]。有研究分析脊柱生物力學指出，若切除一半以上小關節將嚴重影響節段穩定性，必須行內固定椎間融合術[13]。術中充分減壓不僅可幫助解除神經壓迫，還可在直視下復位滑脫椎體，避免過度牽拉造成受壓神經損傷[14]。因此，臨床上對于腰椎滑脫患者不僅要行椎板減壓治療、適當切除小關節突，還應重視椎體的復位，恢復椎管正常的生理解剖結構，維持神經根管的通暢。骨質疏松是危害中老年人群健康的常見疾病，患者椎體和PS骨量的減少，可導致傳統PS螺釘的扭力和拔出力降低，術中無法獲得即時固定的穩定性，降低手術植骨融合率，術后易發生內置物松動、脫出的風險[15]。此外，骨質疏松還可增加術后相鄰椎體骨折和Cage下沉的風險，影響手術療效[16]。因此，對于骨質疏松并腰椎滑脫患者手術固定的強度問題已成為脊柱外科研究的重難點，探討腰椎內固定融合的新方法具重要臨床意義。

CBT螺釘椎間融合術是通過改變釘道方向使螺釘在PS內最大化接觸皮質骨可增加螺釘的把持力，螺釘不易松動、退釘[17]。該方式包括正中小切口、有限椎旁剝離(到關節突內側緣)，置釘方向由內下向外上，偏離神經走向，神經根損傷可能性小，具有切口小、暴露時間短、肌肉剝離、出血少及關節突破壞少等優點，臨床應用較為安全[18-19]。且CT掃描發現，CBT螺釘周圍包圍有大量高密度的骨質，其拔出力的大小與松質骨的BMD無明顯關系，增加CBT螺釘與皮質骨的接觸面積可提高螺釘的把持力，得到更加堅固的穩定性[20]，理論上適合用于骨質疏松并腰椎滑脫的腰椎內固定治療。此后也有不少學者對釘道周圍骨質分布情況進行影像學測量分析，證實了CBT螺釘的生物力學穩定性由于傳統的PS螺釘[21-22]。本研究結果顯示，觀察組患者療效總有效率高于對照組，術中出血量均值少于對照組，術后植骨融合率均值高于對照組，提示CBT螺釘椎間融合術對骨密度改善的療效更好，術中出血量少，植骨融合率高，對患者造成的損傷更小；而與術前比較，術后1個月及末次隨訪時2組患者VAS評分和傷椎后凸Cobb角降低，JOA評分和椎前緣高度比提高，但2組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示CBT螺釘椎間融合術和PS螺釘椎間融合術均可起到較好的治療效果，減輕患者術后疼痛，促進功能恢復。分析CBT螺釘椎間融合術治療安全性更高的原因在于，CBT螺釘置釘方向為頭傾向外傾，可防止對神經根和硬膜囊等重要組織造成損傷，避免廣泛肌肉剝離和組織切除，更符合損傷小、術后恢復快的微創治療和精準治療的理念[23-24]。且CBT螺釘椎間融合術增加了皮質骨的連接，增強了螺釘的把持力，使螺釘-骨接觸面的力的大小不再受松質骨骨密度影響，對骨質疏松患者更具優勢，術后配合常規抗骨質疏松藥物治療，可明顯緩解患者臨床癥狀，提高骨密度；在熟練掌握手術操作后，可明顯縮短老年患者手術時間，減少軟組織剝離，降低手術風險及難度。本研究結果也證實了觀察組患者并發癥發生率低于對照組，與以往的研究結果[25]一致，均表明CBT螺釘椎間融合術的并發癥風險較低，安全性更高。但本研究也存在一定不足之處，本研究為前瞻性非隨機對照研究，樣本量少，隨訪時間短，結論還需后續進行大樣本、長期預后隨訪的前瞻性隨機對照研究予以證實。

綜上所述，CBT螺釘椎間融合術治療骨質疏松并腰椎滑脫的療效明顯，可有效改善患者骨密度，促進功能恢復，緩解疼痛癥狀，避免螺釘松動、脫落等并發癥的發生，為伴骨質疏松并腰椎滑脫的中老年患者在內固定手術治療的選擇上提供新的思路。