腸系膜下動脈結扎部位對直腸癌手術療效的影響*

季恩敏， 張軍， 李昌權， 李崗， 史偉， 于浩， 李光云， 田景中

(安徽省亳州市人民醫院 胃腸外科， 安徽 亳州 236800)

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，主要表現為腹部不適、大便異常、貧血及腸梗阻等癥狀，也有部分患者無明顯癥狀，手術是目前臨床治療直腸癌的首選方式。隨著腹腔鏡下全系膜切除手術技術的發展和完善，直腸癌患者的5年生存率得到提高[1]，但仍有相當一部分患者手術后發生復發和轉移，預后較差，存活患者的生活質量也往往較差[2]。有研究認為，腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴結是進展期直腸癌轉移的主要途徑，因此在直腸癌的手術治療時應重視對IMA的處理及IMA周圍淋巴結的清掃[3]。在直腸癌根治術中對IMA的處理包括不保留左結腸動脈的高位結扎與保留左結腸動脈的低位結扎，這兩種結扎方式對手術效果、復發率、轉移率及生存時間是否有影響尚存在著一定的爭議[4-6]。本研究探討了不同IMA結扎部位在直腸癌手術中的效果，以期為臨床工作提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年3月的直腸癌患者110例，納入標準：(1)均經病理學確診，(2)在院行手術治療，(3)術前未行放化療等治療，(4)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)合并有心、肝、腎等重要臟器疾病，(2)有其他惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫系統疾病等，(3)伴有腸梗阻。將110例直腸癌患者根據IMA結扎部位分為A組和B組，其中A組給予低位IMA結扎，B組給予高位IMA結扎。

1.2 治療方法

所有患者接受腹腔鏡直腸癌切除術，取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。于臍旁作一個10 mm切口，置入氣針建立二氧化碳氣腹，氣腹壓12～15 mmHg。經此切口插入腹腔鏡探查腹腔，觀察直腸癌病灶、淋巴結轉移及周圍組織浸潤情況。于麥氏點及其上6 cm、反麥氏點及其上6 cm處分別作4個操作孔，置入手術操作器械；改為頭低腳高右側臥位，于腹主動脈分叉處水平以下打開后腹膜，分離顯露腸系膜下動脈。游離直腸系膜，切除腫瘤病灶，直腸、乙狀結腸行端端吻合。A組給予低位IMA結扎，銳性分離盆筋膜臟層、壁層間隙，游離直腸前壁，向內側牽拉直腸，切斷直腸側壁鄰近側韌帶；自右側打開腸系膜漿膜，分離乙狀結膜系膜，延伸至IMA根部，暴露IMA根部，屈氏韌帶下側離斷腸系膜下靜脈，裸化IMA，暴露左結腸動脈、直腸上動脈，徹底清掃IMA周圍淋巴結，保留左結腸動脈，離斷直腸上動脈。B組給予高位IMA結扎，不保留左結腸動脈，廓清IMA根部淋巴結，近腹主動脈行IMA根部結扎。2組患者均于術后1個月內接受化療，化療方案為奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣，靜脈注射奧沙利鉑130 mg/m2，第1天；5-氟尿嘧啶400 mg/m2，第1～5天；亞葉酸鈣200 mg/m2，第1～5天，21 d為1個化療周期，連續治療6個化療周期。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的手術情況(手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間)、排便功能、術后6個月內并發癥及復發情況。排便功能：采用肛門失禁Wexner評分量表[7]評估，該量表包括固體、液體、氣體及衛生墊等評估內容，評分越高，患者排便功能越差。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

2組患者性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、病理類型及臨床分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組直腸癌患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients with rectal cancer

2.2 手術情況

A組和B組直腸癌患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組肛門排氣時間早于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組直腸癌患者手術情況比較Tab.2 Comparison of operation data between two groups of patients with rectal

2.3 排便功能

A組直腸癌患者術后6個月時排便功能評分(0.92±0.23)分低于B組(1.54±0.20)分，差異有統計學意義(t=-15.005，P<0.05)。

2.4 并發癥

A組和B組直腸癌患者吻合口瘺、尿潴留和腸梗阻發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。腸梗阻中，A組2例為機械性腸梗阻(其中1例術后1個月發生、1例術后2個月發生)、4例為麻痹性腸梗阻(術后3～6個月內發生)；B組2例為機械性腸梗阻(其中1例術后3周發生、1例術后1月發生)、6例為麻痹性腸梗阻(術后2～6個月內發生)。見表3。

表3 2組直腸癌患者并發癥比較[n(%)]Tab.3 Comparison of complications between two groups of patients with rectal cancer[n(%)]

2.5 術后復發情況

A組術后6個月內復發8例、復發率為13.79%，B組術后復發11例、復發率為21.15%，2組患者復發率比較，差異無統計學意義(χ2=1.040，P=0.308>0.05)。

3 討論

近年來直腸癌的發病率呈現上升趨勢，但目前臨床對于直腸癌的病因尚未完全明確，已有的研究多認為與腸道慢性炎癥、飲食不當、遺傳及放射性損傷等有關[8]。IMA是腹主動脈不成對的臟支，沿途分為左結腸動脈、乙狀結腸動脈，最后為直腸上動脈[9]。IMA根部淋巴結是直腸癌轉移的主要途徑，因此在直腸癌手術中必須重視IMA及其周圍淋巴結的處理[10]，術后應聯合化療以鞏固療效，延長患者的生存時間。

目前臨床關于在直腸癌根治術中對IMA的處理尚無統一的規定，高位結扎與低位結扎均有所應用，2種結扎方式孰優孰劣尚存在爭議[11-12]。IMA低位結扎是在IMA左結腸動脈分支的下方結扎，保留左結腸動脈[13]。IMA高位結扎是在IMA根部結扎，不保留左結腸動脈[14]。本研究對比了2種IMA結扎方法手術情況的差異，發現采用低位IMA結扎者和采用高位IMA結扎者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)。直腸癌手術不可避免的影響腸道功能，于手術中牽拉腸管、消化道重建等有關，可引起術后肛門排氣延遲、肛門排便功能受到影響[15-16]。本研究發現，采用低位IMA結扎者肛門排氣時間快于采用高位IMA結扎者(P<0.05)；采用低位IMA結扎者術后6個月排便功能Wexner評分低于采用高位IMA結扎者(P<0.05)。這一結果提示，低位IMA結扎在直腸癌手術中有較好的效果，有利于腸功能更快的恢復。這是由于IMA高位結扎后引起降結腸供血不足，左半結腸腸蠕動功能減弱甚至消失，繼而影響排便功能[17]，而IMA低位結扎保留左結腸動脈，可維持周圍血流灌注，盡快地恢復肛門排氣、排便功能[18]。直腸癌根治術后并發癥不僅影響術后恢復，還可能因嚴重并發癥而威脅患者的生命安全[19]。術后復發多與術中切除病灶、清掃淋巴結不徹底有關[20]。本研究發現2組直腸癌患者吻合口瘺、尿潴留和腸梗阻發生率以及復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。這一結果提示，直腸癌根治術中IMA處理方法對術后并發癥及復發風險無明顯影響。

直腸癌根治術中IMA處理方法可直接影響患者的預后，但目前尚無標準的處理方法。本研究對比了IMA高位結扎和低位結扎對手術情況、術后肛門功能、生活質量及并發癥的影響，發現在直腸癌根治術中低位結扎IMA對手術情況無影響(P>0.05)，更有利于改善術后肛門功能。在對直腸癌根治術后的并發癥進行研究時更加細化，發現無論是低位結扎還是高位結扎均可引起吻合口瘺、尿潴留和腸梗阻等并發癥，其中術后早期腸梗阻以機械性腸梗阻為主，術后2～6個月以麻痹性腸梗阻為主。術后尿潴留、尿失禁的發生率相對較低，低位結扎能加快術后肛門恢復通氣,且術后吻合口瘺發生率低。

綜上所述，相較于高位IMA結扎，低位IMA結扎在直腸癌手術中有較好的效果，有利于腸功能的恢復。