經盆底超聲測量膀胱頸活動度與絕經期婦女壓力性尿失禁的相關性*

徐翠芳， 溫潔

(上海市浦東新區中醫醫院， 上海 201299)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是困擾全球女性的嚴重疾病，尤其是對于有生育史的絕經期婦女，發病率顯著增加，故世界衛生組織已將SUI列為世界五大疾病之一[1-3]。研究證實，盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是導致SUI的主要病因，而PFD會誘發盆底肌肉功能失調，失去盆底肌支撐的盆腔內器官和結構會發生相應改變[4]。既往研究證實超聲檢測膀胱頸與恥骨聯合之間的位置可能與SUI發生有關[5]，但對于二者間確切關系的研究較少，因此本研究擬針對膀胱頸活動度與PFD的相關性及診斷效能進行研究，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月門診就診并確診SUI的絕經期婦女90例作為SUI組，SUI診斷符合《女性壓力性尿失禁診療指南2017》中的診斷標準[6]，絕經期判斷根據《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南(2012版)》的描述[7]，入選病例神經功能正常、既往無盆腔手術史，排除既往接受過SUI相關治療、除PFD外其他疾病誘發的SUI，排除半年內有激素藥物服用史及伴有其他泌尿或生殖系統疾病史。根據文獻[5]SUI疾病嚴重程度分級標準，將SUI組患者分為輕度50例、中度27例及重度13例，選擇同期體檢健康的絕經期婦女90人作為對照組。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1資料收集 收集2組絕經期婦女的一般資料，包括年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、分娩次數、分娩方式、基礎疾病及學歷等。

1.2.2盆底超聲檢查 于檢查前10～20 min排空膀胱，取膀胱截石位；采用百勝Mylabtwice型超聲檢查儀(意大利百勝公司)，于探頭表面涂無菌耦合劑，常規掃查子宮、附件及膀胱，排除相關盆腔病變后，于盆底正中矢狀切面依次顯示恥骨聯合、尿道、膀胱、陰道及直腸[8]，記錄2組絕經期婦女平靜狀態和Valsalva動作時膀胱尿道后角、尿道傾斜角、2種狀態之間尿道旋轉角度、膀胱頸旋轉角度及膀胱頸活動度。

1.2.3膀胱頸活動度 以恥骨聯合下端為原點，沿恥骨聯合線45 °夾角分別建立X、Y軸，于平靜狀態和Valsalva動作時，測量膀胱頸與原點的距離、膀胱頸位置所對應的坐標值，并記錄2種狀態下膀胱頸活動度數據的差值(膀胱頸活動度)[9]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

SUI組絕經期婦女分娩次數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組被檢者年齡、BMI、分娩方式、基礎疾病及學歷等資料比較、差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組絕經期婦女一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information between two groups

2.2 超聲檢測參數

2組絕經期婦女靜息時膀胱尿道后角比較，差異無統計學意義(P>0.05)；SUI組絕經期婦女Valsalva動作時膀胱尿道后角及尿道傾斜角、尿道旋轉角度、膀胱頸旋轉角度及膀胱頸活動度均高于對照組，而靜息時尿道傾斜角則低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組絕經期婦女超聲檢測參數的比較Tab.2 Comparison of the ultrasonogram parameters between two groups

2.3 膀胱頸活動度診斷SUI的ROC曲線

針對所有SUI患者膀胱頸活動度對SUI診斷的ROC曲線結果顯示，膀胱頸活動度診斷SUI的ROC曲線下面積為0.799(95%CI為0.862～0.735，P<0.001)，cutoff值為24.31 mm。見圖1。

圖1 患者膀胱頸活動度診斷SUI的ROC曲線Fig.1 ROC curve of diagnosing SUI by bladder neck mobility of all patients

2.4 SUI嚴重程度的影響因素

單因素分析結果顯示，輕度、中度及重度SUI組絕經期女的分娩次數、膀胱頸活動度及Valsalva時尿道傾斜角差異均有統計學意義(P<0.05，表3)；以患者疾病嚴重程度為因變量(1=輕度，2=中度，3=重度)，以分娩次數(實測值)，膀胱頸活動度(實測值)及Valsalva時尿道傾斜角(實測值)為自變量進行有序多元Logistic回歸分析，結果顯示膀胱頸活動度是影響SUI疾病嚴重程度的獨立危險因素(OR=13.491，95%CI為2.593～22.691，P<0.05；表4)。

表3 SUI嚴重程度影響因素的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of affecting factors about the severity of SUI

表4 SUI嚴重程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of affecting factors about the severity of SUI

3 討論

目前臨床上對于PFD的主要診斷手段分為病史及體格檢查、尿動力學檢查及影像學檢查，超聲作為無創、簡便及精確的PFD檢查手段，已逐漸成為臨床SUI診斷的重要依據[10-11]。既往研究發現，絕大部分PFD患者盆腔內器官位置會發生變化，尤其是以生殖及泌尿器官為主，而膀胱位置居中，又由多條韌帶共同作用保持其解剖位置，因此SUI所致的盆腔內肌肉和韌帶組織的功能障礙勢必導致膀胱的解剖位置發生改變[12-13]。

研究結果顯示，2組絕經期婦女BMI和分娩次數存在差異，以往研究中認為由于高BMI患者腹壓相對較高，而腹腔內部分器官位于腹壓作用區，故其發生障礙的可能性也相對較高[14-15]；而分娩次數在多項研究中都是SUI發生的獨立危險因素，主要是由于分娩導致盆腔器官損傷的可能性較大，分娩次數增加會導致此風險顯著上升[16-17]，本研究結果與之類似。尿道傾斜角、尿道旋轉角度、膀胱頸旋轉角度及膀胱頸活動度均是反應盆腔內器官活動度的重要指標，由于SUI患者盆腔支撐結構可能存在功能障礙，故相關器官活動度均升高，本次研究結果也顯示SUI組Valsalva動作時膀胱尿道后角及尿道傾斜角、尿道旋轉角度、膀胱頸旋轉角度及膀胱頸活動度均高于對照組，再次說明了SUI患者與膀胱及尿道活動度增加可能存在關系。

膀胱頸活動度對SUI診斷的ROC分析結果顯示，ROC曲線下面積為0.799(OR=13.491，95%CI為2.593～22.691，P<0.05)，cutoff值為24.31mm。這一結果說明，膀胱頸活動度對于SUI的診斷具有一定的可行性，這與肖汀等[18]研究結果相似。針對導致疾病嚴重程度的影響因素研究結果顯示，膀胱頸活動度是SUI疾病嚴重程度的獨立危險因素。結合以往研究文獻，考慮主要有以下原因：(1)膀胱頸活動度是反應膀胱及尿道活動的主要指標[19-20]，由于其活動度增加導致膀胱和尿道到達腹壓有效范圍以外的可能性顯著增加[21]，最終導致疾病程度較為嚴重；(2)SUI發生時主要改變為尿道閉合不完全[22]，而Chermansky 等[23]研究中尿道閉合不完全度與PFD所致的肌肉功能障礙顯著相關，同時又有研究指出膀胱尿道活動度也受到肌肉活動障礙的顯著影響[24]，綜合上述結果可認為尿道活動度改變情況可能與尿道閉合不全的程度有關，故尿道活動度可能與SUI病情相關。本研究為單中心小樣本量研究，結果存在偏倚的可能性較大，雖然將膀胱及尿道活動情況使用膀胱頸活動度進行量化，但是診斷單一，因此下一步工作中可以將診斷方式多樣化，進一步完善對絕經期SUI的診斷。

綜上所述，盆底超聲檢查膀胱頸活動度與絕經期SUI患者病情嚴重程度顯著相關，同時作為絕經期SUI的確診項目具有較好的可行性。