233例新生兒膿毒血癥患兒的病原菌分布及耐藥性分析*

胡揚， 陳曉霞**， 張雪梨

(1.貴州醫科大學附屬醫院 新生兒科， 貴州 貴陽 550004； 2.深圳市龍華區人民醫院 新生兒科， 廣東 深圳 518109)

新生兒膿毒血癥(neonatal sepsis,NS)是指由于微生物病原體侵入宿主體內，使多系統受累的復雜多變的臨床病理過程，是一種感染所致的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)[1]。有研究報道，活產新生兒中NS的發生率為2.2%，死亡率為11%～19%[2]。NS好發于早產兒和低出生體重兒，臨床癥狀和體征不典型，早期確診困難[1]；作為金標準的血培養及病原學相關檢測又存在低陽性率和時限性不足，導致準確治療有滯后性[3]。NS的病原菌分布及流行存在地域差異性，且菌株變遷和耐藥較快，治療過程中抗生素的選擇仍是一個難題[4-6]。由于不同地區病原菌分布及耐藥性不同，因此本研究擬通過對本地區233例NS患兒臨床資料的分析，探討NS的臨床特點、病原菌分布及耐藥性，以期為臨床防治工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月—2018年12月新生兒科病房住院患兒的資料，要求患兒符合NS診斷標準[7]：有NS臨床表現，血培養或無菌體腔培養陽性；有NS臨床表現，同時至少滿足血液非特異性檢查≥2項陽性、腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變或血中檢出致病菌DNA之一者。共納入住院患兒9 415例，其中發生NS者233例，男142例、女91例，出生胎齡(35.52±5.13)周，平均日齡(21.19±17.89) d，早產兒(胎齡<37周)和足月兒(胎齡≥37周)各131例和102例。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集 收集NS患兒的臨床資料，包括基本信息、臨床癥狀、病原學、藥敏結果及臨床結局等，其中臨床結局定義為治愈(臨床癥狀消失，實驗室指標恢復正常)、放棄治療(確診膿毒血癥3 d內臨床癥狀無好轉出院)和死亡(死于膿毒血癥)[8]。

1.2.2血培養菌株鑒定及藥敏試驗 疑似NS的患兒入院時在使用抗生素前選取上肢橈動脈、下肢股靜脈，嚴格無菌操作抽取1～3 mL血分別注入2個BD BACTECTM全自動微生物培養瓶(美國BD公司)中，1 h送檢；如患兒住院期間發生疑似院內感染，在加用或調整抗菌藥物前，按上述方法采血送檢。送檢標本使用BD BACTECTMFX全自動微生物培養儀(美國BD公司)進行細菌培養，若24～48 h內出現細菌生長報警，則使用MicroScan WalkAway 96 plus全自動細菌鑒定與藥敏分析儀(美國Beckman Coulter公司)進行細菌鑒定及藥敏試驗；若持續培養5 d后無細菌生長報警，觀察至第7 天，則認定為無細菌生長。藥敏試驗參照美國臨床實驗室標準化研究所(clinical and laboratory standars institute,CLSI)標準[9]，推薦的頭孢哌酮/舒巴坦紙片篩選法檢測大腸埃希菌和克雷伯菌屬產廣譜β內酰胺酶菌(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)，采用頭孢西丁法檢測耐甲氧西林葡萄球菌，真菌用API 20C AUx鑒定條進行培養與鑒定。

1.3 統計學分析

采用統計軟件SPSS 22.0處理，計數資料用例數、百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2013—2018年住院新生兒9 415例，其中發生NS達233例，發生率為2.47%；不同胎齡和出生體質量的住院新生兒NS發生率差異均有統計學意義(P<0.01)，男、女新生兒NS發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同胎齡、體質量和性別住院新生兒的NS發生率比較Tab.1 Comparison of the incidence of infants with NS at different gestational age, birth weight and genders

2.2 早產與足月NS患兒圍產期因素、臨床表現及臨床結局

早產兒組NS患兒發生胎膜早破和羊水污染比例高于足月兒組，差異均有統計學意義(P<0.05)；早產兒組NS患兒發生呼吸暫停和反應差比例高于足月兒組，但發生黃疸和體溫異常比例低于足月兒組，差異均有統計學意義(P<0.05)；早產兒組NS患兒治愈率低于足月兒組，放棄治療和死亡比例高于足月兒組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 早產與足月NS患兒圍產期因素、臨床癥狀及臨床結局比較[n(%)]Tab.2 Comparison of perinatal factors, clinical symptoms and clinical outcomes between preterm and term infants with NS[n(%)]

2.3 NS患兒血培養病原菌分布

233例NS中血培養陽性標本中檢出病原菌105株，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌分別為52株(49.52%)、48株(45.71%)及5株(4.76%)。革蘭陽性菌主要為表皮葡萄球菌24株(46.15%)，革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌18株(37.50%)、肺炎克雷伯桿菌16株(33.33%)，真菌為白假絲酵母菌。見表3。

表3 NS患兒血培養標本的病原菌分布Tab.3 Distribution of pathogenic bacterial strains in blood culture of infants with NS

2.4 NS患兒血培養主要病原菌耐藥情況

主要病原菌耐藥結果顯示，革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺未發現耐藥，革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、黏質沙雷菌對亞胺培南未發現耐藥，真菌對氟康唑、伊曲康唑、米卡芬凈、兩性霉素B抗真菌藥未發現耐藥。見表4和表5。

表4 NS患兒血培養標本中主要革蘭陽性菌的耐藥情況Tab.4 Drug resistance of major Gram-positive bacterial strains in blood culture of infants with NS

表5 NS患兒血培養標本中主要革蘭陰性菌的耐藥情況Tab.5 Drug resistance of major Gram-negative bacterial strains in blood culture of infants with NS

3 討論

NS是新生兒常見的全身嚴重感染性疾病，本研究住院新生兒中NS的發生率為2.47%，高于發達國家(0.1%～0.5%)，低于發展中國家(4.9%～17%)[10]。本研究中早產兒、出生體質量越低，NS的發生率越高，與國內外報道一致[11-12]。一方面，早產兒各器官系統發育不成熟，免疫力低下，感染極易擴散至全身，相對于足月兒更易發生膿毒血癥[13-14]；另一方面，胎齡越小，出生體質量越低，生后經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)、氣管插管等侵入性操作多，增加發生膿毒血癥的幾率[15]。本研究中早產兒組胎膜早破、羊水污染的比例高與足月兒組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示胎膜早破、羊水污染易導致早產兒NS的發生。臨床研究發現胎膜早破時間超過18 h是引起早產兒膿毒血癥的獨立危險因素[16]。羊水污染是新生兒感染的危險因素，因胎糞可促進羊水中細菌繁殖，抑制羊水的抑菌特性，拮抗宿主防御系統，導致宮內感染的發生[17-19]，而宮內感染是導致早產兒NS的高危因素[20]。NS的臨床表現不典型，本研究中足月兒以黃疸、體溫異常多見，早產兒組以呼吸暫停、反應差多見，與張晉雷等[21]報道一致。本研究中早產兒膿毒血癥的治愈率低于足月兒，放棄或死亡率高于足月兒，可能歸因于早產兒基礎條件差，對疾病抵抗能力弱，并發癥多而嚴重，治愈率相對足月兒低，且早產低出生體重兒住院時間長，住院費用高，部分因經濟原因選擇放棄治療，也增加了放棄治療或死亡率。

本研究中NS的病原菌中革蘭陽性菌所占比例較大，以凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci,CNS)為主，最常見的為表皮葡萄球菌，革蘭陰性菌中主要由大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌構成，這與國內文獻報道一致[22-23]。本研究中革蘭陽性菌對大部分阿莫西林、氨芐西林、苯唑西林、青霉素耐藥，CNS對頭孢類抗生素也存在一定耐藥性，未檢出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株，與國外研究一致[24-26]。在革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均可產生各種ESBLs，而編碼ESBLs的質粒常攜帶多種抗菌藥物耐藥基因，表現為多重耐藥，給臨床治療帶來很大困難[27]。本研究結果顯示產ESBLs的菌株對大部分頭孢類抗生素如頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢曲松及部分青霉素如哌拉西林、氨芐西林耐藥，但對亞胺培南始終保持高度敏感。

綜上，NS的臨床特征不典型，死亡率高，且不同地區病原菌分布及耐藥性存在差異，建議新生兒科醫生應掌握本地區NS的臨床特點、常見病原菌及其耐藥性，經驗性選擇抗生素，再根據血培養及藥敏試驗及時調整治療方案，做到早發現、早診斷、早治療。因本研究存在局限性，樣本量小，不能代表其他地區情況，需進一步擴大樣本量、多中心研究。