妊娠期糖尿病的危險因素及營養干預效果*

楊蓓， 魏華莉， 李小娟

(1.應急總醫院 婦產科, 北京 100028； 2.應急總醫院 病案科, 北京 100028)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)被認為是2型糖尿病后備狀態，是指妊娠期首次發現或出現的糖代謝異常，也是處于特殊生理周期的糖尿病獨立類型[1-2]。研究表明，GDM可直接造成孕婦妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產褥感染等情況的發生，致使新生兒低血糖、窒息、巨大兒等不良后果，同時還可增加孕婦或子代高血壓、2型糖尿病的患病風險[3-4]。近年來，隨著社會環境及人們生活方式的改變，GDM患病人數不斷增加，且呈逐年遞增趨勢，受到臨床的高度重視[5-6]。由于GDM診斷時間在孕24～28周，缺乏早期干預的指標，為了將GDM的干預時間提前，探究該病的高危因素非常重要。此外，GDM的特殊性在于血糖管理的同時需兼顧母親和胎兒營養的需要，這與非孕狀態成年糖尿病患者的管理有所不同，本研究選取122例GDM孕婦作為GDM組，124例非GDM孕婦作為非GDM組，比較2組孕婦的年齡、文化程度、產次、糖尿病家族史、孕前體質量指數(body mass index，BMI)、體育鍛煉、收入水平及孕早期血紅蛋白分布差異，對有差異的指標采用Logistic回歸分析GDM發生的危險因素，同時觀察膳食營養干預對GDM孕婦母嬰結局的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經醫院醫學倫理委員會審核批準，選取2015年7月—2017年11月婦產科孕檢并分娩的246例孕婦作為研究對象，其中124例非GDM孕婦作為非GDM組，122例GDM孕婦作為GDM組，GDM組患者符合GDM相關診斷標準[7]，納入標準：(1)入組孕婦年齡≥22歲，(2)GDM孕婦心肝腎等重要臟器功能基本正常，(3)入組孕婦或家屬知情并簽署知情承諾書。排除標準：(1)孕前即患糖尿病者，(2)需施用胰島素治療的GDM孕婦，(3)孕前1個月接受影響糖代謝藥物相關治療者，(4)伴有重要臟器(心、肝、腎等)功能障礙者，(5)合并甲狀腺功能減退或自身免疫性疾病者，(6)子癇前期，或伴有妊娠期肝內膽汁淤積癥者，(7)合并精神疾病者，(8)依從性差，產檢次數<6次。再將GDM孕婦根據隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各61例：其中對照組年齡22～40歲、平均(31.02±4.56)歲，孕周24～28周、平均(26.10±1.05)周；觀察組年齡22～41歲、平均年齡(31.58±4.79)歲，入組時孕周24～29周、平均孕周(26.74±1.31)周；2組GDM孕婦孕周、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1數據收集 自行設計調查表，調查表包括孕婦孕前BMI、年齡、文化水平、糖尿病家族史、收入水平、飲食習慣、生產次數、有無體育鍛煉、孕早期血紅蛋白水平，由專業醫護人員進行調查問卷。孕期有體育鍛煉為每周散步>3次，30 min/次。

1.2.2膳食營養干預GDM的 觀察組孕婦給予膳食營養干預，由專業營養師及責任護士組成膳食營養干預小組，根據孕婦基本資料評估其營養狀態，制定膳食營養干預措施，包括：(1)膳食均衡營養，主食以雜糧、谷類為主，盡量選用纖維含量高、升糖指數低的食物，粗細搭配，增加蛋、奶、魚肉、瘦肉、海產品、豆制品攝入量，增加脂肪中不飽和脂肪酸攝入比例，同時選擇葉類蔬菜、菌類，保證營養汲??；(2)定時定量供餐，充分咀嚼，每天固定進食5～6次，早中晚三餐及加餐的能量比合理分配，控制每天進食以控制血糖水平；(3)指導孕婦進行體育鍛煉，盡量保證每天20～30 min的中等強度運動，進餐30 min后減少久坐時間，建議餐后健步走等活動，同時在活動時隨身攜帶糖果，一旦出現低血糖癥狀，立即進食緩解；(4)保證營養，營養攝入總量為7 531～9 205 kJ，其中蛋白質20%～25%、碳水化合物45%～55%、脂肪25%～30%；對照組孕婦根據宣教內容自主擇食。

1.3 觀察指標

(1)分析GDM孕婦與非GDM孕婦的年齡、文化程度、產次、糖尿病家族史、孕前BMI、體育鍛煉、收入水平及孕早期血紅蛋白分布差異，對有差異的指標采用Logistic回歸分析GDM發生的危險因素。(2)比較GDM觀察組及對照組孕婦的母嬰結局(剖宮產、早產、羊水過多、巨大兒、胎兒窘迫及產褥感染)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

結果顯示，GDM發病與孕婦孕前BMI、年齡、孕早期血紅蛋白、體育鍛煉及糖尿病家族史有關，差異有統計學意義(P<0.05)，而與文化程度、產次、收入水平無關，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 GDM孕婦與非GDM孕婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of basic information between GDM and non-GDM pregnant women

2.2 GDM多因素分析

將表2中對GDM孕婦與非GDM孕婦有差異的指標作為自變量給與賦值，經Logistic回歸分析，結果顯示孕婦年齡、孕前BMI、孕早期血紅蛋白及糖尿病家族史是GDM發病的危險因素(P<0.05)，而體育鍛煉是GDM發病的保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表Tab.2 Variable assignment table

表3 GDM發生的危險因素分析Tab.3 Analysis of GDM risk factors

2.3 膳食營養干預對GDM孕婦母嬰結局的影響

結果顯示，2組GDM孕婦剖宮產率、羊水過多及產褥感染發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組巨大兒、早產及胎兒窘迫發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 膳食營養干預對GDM孕婦母嬰結局的影響[n (%)]Tab.4 Effect of dietary nutrition intervention on clinical outcomes of GDM pregnant women[n (%)]

3 討論

GDM多發生于妊娠中晚期，發病機制較為復雜，至今尚未完全明確，多數學者認為GDM孕婦體內存在皮質醇、激素等抗胰島素物質分泌增加，對胰島素敏感性下降所致，與2型糖尿病有著較為相似的發病機制[8-11]。妊娠期血糖紊亂，可一定程度增加微血管病變發生風險，間接影響母嬰結局，同時還可增加孕婦產后10年內心血管疾病及2型糖尿病的發病率[12-13]。GDM孕婦無典型臨床癥狀，且糖尿病缺乏臨床癥狀，發病早期易被妊娠掩蓋，漏診率較高。因此，分析該GDM發病危險因素尤為關鍵。

GDM發病影響因素眾多，其中環境與遺傳因素最為常見[14]。隨著飲食結構的轉變，以往以植物性食物為主的飲食習慣逐漸轉變為以動物性食物為主，此高糖、高熱量及高脂的飲食模式促進了GDM的發生及發展。研究表明，妊娠中期，胎兒增長過快，蛋白質需求量較大，加之糖尿病作為一種消化性疾病，具有較強糖異生作用，可致使蛋白質消耗量進一步增加，GDM孕婦出現負氮平衡的現象[15]。因此，保證GDM孕婦蛋白質攝入足量尤為關鍵。此外，碳水化合物足量可促進體內脂肪、蛋白質分解，在防治低蛋白血癥及酮血癥方面具有積極意義[16]。因此，碳水化合物攝入量不足，也不利于胎兒生長。另有文獻指出，膳食中脂肪成分可致使胰島素抵抗增強，進一步降低胰島素敏感性，從而引起糖耐量異常[17]。因此，積極控制GDM孕婦脂肪攝入量尤為重要。本研究對GDM孕婦予以膳食營養干預，結果顯示觀察組GDM孕婦巨大兒、胎兒窘迫及早產發生率均低于對照組，充分說明對給予GDM孕婦合理的膳食營養干預，可顯著改善GDM孕婦母嬰結局。原因在于膳食營養干預實施過程中，由專業營養師及責任護士根據GDM孕婦評估其營養狀態，制定針對性膳食營養干預措施，保證孕婦膳食營養攝入總量及蛋白質、碳水化合物、脂肪攝入比例，保證孕婦膳食營養各成分攝入充足，并指導患者定時定量進餐，餐后進行有氧運動，有效糾正孕婦高血糖狀態，從而達到GDM治療目的，改善母嬰結局。

本研究分析GDM發生的危險因素，發現孕婦有體育鍛煉是GDM發生的保護因素，而孕婦年齡、孕前BMI、糖尿病家族史、孕早期血紅蛋白均為GDM發病的危險因素，提示臨床上可通過重視上述因素，在一定程度預防GDM的發生。分析GDM的危險因素可知，孕婦分娩年齡越高，機體各項機能減退越明顯，代謝功能隨之下降狀態，從而降低胰島素及其受體親和力，增加GDM發病的風險[18]；具有糖尿病家族史者，遺傳基因導致孕婦具有低下的胰島素功能，加之孕期機體代謝較為旺盛、胰島素分泌較低等現象，可引發GDM[19]；孕前BMI過高是2型糖尿病發病危險因素[20]。抵抗素、瘦素等脂肪細胞分泌物經血液循環途徑作用于相應靶器官，造成機體代謝紊亂，增加GDM發病風險；體育鍛煉為GDM保護因素，加強體育鍛煉有助于孕婦提高胰島素靶器官對胰島素敏感性，進而減少胰島素使用量，降低GDM發病風險[21]。

綜上所述，孕婦孕前BMI、年齡、孕早期血紅蛋白及糖尿病家族史均為GDM發病的危險因素，臨床上需加以重視，同時體育鍛煉為GDM保護因素，臨床上需指導GDM孕婦加強體育鍛煉，同時給予GDM孕婦合理的膳食營養干預，可一定程度改善母嬰結局，在臨床治療中具有重要意義。