TORCH假陽性的健康孕婦妊娠期間抗磷脂抗體陽性對妊娠結(jié)果的影響

吳彤蕾 王 彥 張晶晶 季桂芳 徐少輝

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部產(chǎn)三科，北京市 100026，電子郵箱:15801528124@163.com)

TORCH是可導(dǎo)致宮內(nèi)感染并引起圍產(chǎn)兒畸形的一組病原體，包括弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒以及其他病原體(如梅毒螺旋體、帶狀皰疹病毒)。患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征等自身免疫性疾病的孕婦由于B淋巴細(xì)胞的非特異性激活，常可導(dǎo)致TORCH檢測結(jié)果出現(xiàn)假陽性[1]。研究報告，與單純患自身免疫性疾病的孕婦相比，合并TORCH假陽性的孕婦會出現(xiàn)更差的妊娠結(jié)局[2-3]。然而，一些無自身免疫性疾病病史的孕婦也出現(xiàn)TORCH檢測結(jié)果假陽性，并且部分孕婦還合并抗磷脂抗體陽性。而抗磷脂抗體陽性可引起妊娠期婦女出現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限以及早產(chǎn)等嚴(yán)重后果[4]。本研究以孕前無自身免疫性疾病病史，而孕期出現(xiàn)TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性的健康孕婦為研究對象，隨訪觀察其妊娠結(jié)果，為評估此類孕婦的妊娠風(fēng)險提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年12月在我院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的45例TORCH假陽性健康孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕12周時TORCH IgM陽性，但TORCH核酸檢測陰性；孕前無系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征等自身免疫性疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺、腎等系統(tǒng)的慢性疾病者。其中單純TORCH假陽性(抗磷脂抗體初檢及孕12周后復(fù)檢均為陰性)23例，年齡(30.7±3.2)歲；TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性(抗磷脂抗體初檢及孕12周后復(fù)檢均為陽性)22例，年齡(29.5±2.2)歲。兩組孕婦年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院臨床倫理委員會的批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 TORCH及抗磷脂抗體的檢測

1.2.1 試劑：TORCH系列酶聯(lián)免疫吸附法檢測試劑盒購自德國IBL公司(批號：131021)，人抗磷脂抗體檢測試劑盒購自深圳亞輝龍生物科技股份有限公司(批號：131101)，TORCH PCR試劑盒購自上海中亞生物基因研究所(批號：130901)。

1.2.2 TORCH IgM檢測：抽取所有孕婦肘靜脈血3～5 mL，凝血后經(jīng)800 r/min離心15 min收集血清。采用酶聯(lián)免疫吸附方法，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作步驟檢測弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒和Ⅰ/Ⅱ型單純皰疹病毒的IgM抗體。xMark酶標(biāo)儀(Bio-Rad公司)測定在波長450 nm下陰性對照與被檢標(biāo)本各孔的A值。被檢標(biāo)本的A值/陰性對照的A值≥2判定為TORCH IgM陽性。

1.2.3 TORCH核酸檢測：抽取孕婦肘靜脈血3～5 mL，采用酚/氯仿法抽提全血DNA后，吸取40 μL TORCH PCR試劑盒中的PCR Mix溶液與10 μL 全血DNA混勻，在Veriti 型PCR儀(Thermo Fisher Scientific公司)上進行PCR擴增。擴增條件：95℃預(yù)變性10 min，95℃變性30 s，58℃退火30 s，72℃延伸30 s，擴增40個循環(huán)后吸取5 μL PCR產(chǎn)物與1 μL上樣緩沖液混合，經(jīng)1.5%瓊脂糖150 V電壓電泳20 min后觀察結(jié)果。結(jié)果的判讀均嚴(yán)格按試劑盒說明書進行。

1.2.4 抗磷脂抗體檢測：嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作步驟，采用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測狼瘡抗凝物質(zhì)、抗心磷脂抗體以及抗β2糖蛋白抗體。于酶標(biāo)儀450 nm波長測A值，以試劑盒標(biāo)示的臨界值判定結(jié)果是否為陽性。

1.3 隨訪指標(biāo) 記錄不良妊娠(死胎或胎兒宮內(nèi)生長受限)發(fā)生情況，以及新生兒出生時孕周及體重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各病原體假陽性發(fā)生情況 45例TORCH假陽性孕婦中， 巨細(xì)胞病毒27例(60.0%)、弓形蟲6例(13.3%)、風(fēng)疹病毒4例(8.9%)、Ⅰ/Ⅱ型單純皰疹病毒8例(17.8%)。

2.2 抗磷脂抗體陽性發(fā)生情況 22例(48.9%)TORCH假陽性孕婦抗磷脂抗體陽性，其中狼瘡抗凝物質(zhì)陽性9例(40.9%)、抗心磷脂抗體陽性7例(31.8%)、抗β2糖蛋白抗體陽性6例(27.3%)。

2.3 兩組孕婦的不良妊娠情況 TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性孕婦在孕期出現(xiàn)6例(27.3%)死胎或胎兒宮內(nèi)生長受限情況，并及時終止妊娠；而單純TORCH假陽性孕婦未出現(xiàn)上述情況。TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性孕婦的不良妊娠率高于單純TORCH假陽性孕婦(P=0.009)。

2.4 兩組新生兒出生情況比較 兩組新生兒出生時孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性組的新生兒出生體重低于單純TORCH假陽性組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒出生情況比較(x±s)

3 討 論

患有自身免疫性疾病的孕婦會出現(xiàn)TORCH假陽性結(jié)果，目前有許多假說解釋這種現(xiàn)象，但確切機制仍不明了。其中一種可能的機制認(rèn)為病原體與宿主組織之間的抗原具有相似性，通過分子模擬機制，在免疫反應(yīng)中對共同決定因素產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致假陽性的檢測結(jié)果[5-6]；而另一種機制認(rèn)為患自身免疫性疾病的人群由于免疫系統(tǒng)失調(diào)，激活記憶細(xì)胞非特異刺激B淋巴細(xì)胞活化[7-8]。對于患有自身免疫性疾病的孕婦來說，TORCH假陽性提示機體免疫系統(tǒng)的非特異性激活，可出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。然而，健康孕婦也可能出現(xiàn)TORCH假陽性的檢測結(jié)果[8]，這可能與孕婦自身的免疫力強弱有關(guān)，免疫力強的孕婦發(fā)生TORCH假陽性的概率更高[8]。另有學(xué)者認(rèn)為，孕婦可能并發(fā)感染其他病毒(如EB病毒、皰疹病毒)，病毒之間的抗原交叉反應(yīng)也可能導(dǎo)致TORCH假陽性的血清學(xué)結(jié)果[9]。本研究TORCH假陽性的健康孕婦，以巨細(xì)胞病毒的假陽性更為常見(60.0%)，這與De Carolis等[7]報告的TORCH假陽性的健康孕婦中各個病原體的分布情況相似。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分健康孕婦還可能出現(xiàn)非特異性的自身免疫性抗體。例如，Parke等[10]在健康孕婦中發(fā)現(xiàn)狼瘡抗凝物質(zhì)陽性率為4.5%，抗心磷脂抗體陽性率為2.3%；Simchen等[11]報告無分娩史的健康婦女的抗磷脂抗體陽性率為4.7%；Herrera等[12]發(fā)現(xiàn)6%的健康產(chǎn)婦產(chǎn)生抗β2糖蛋白抗體 。然而，有關(guān)出現(xiàn)抗磷脂抗體陽性的TORCH假陽性健康孕婦的妊娠結(jié)局，目前還鮮有研究報道。研究表明，抗磷脂抗體可影響受精卵著床和胚胎發(fā)育，導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)[9]。本研究中，有48.9%的TORCH假陽性健康孕婦在孕期出現(xiàn)了抗磷脂抗體陽性，進一步分析發(fā)現(xiàn)，與單純TORCH假陽性孕婦相比，TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性孕婦的不良妊娠率更高，以及所分娩的新生兒出生體重更低(P<0.05)，這表明TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性的健康孕婦比單純TORCH假陽性的健康孕婦更易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，且分娩低體重兒的可能性更高。有幾種假說解釋了抗磷脂抗體引起不良妊娠結(jié)局的機制[9]：(1)胎盤內(nèi)血栓形成。抗磷脂抗體具有誘導(dǎo)促凝狀態(tài)的能力，包括激活內(nèi)皮細(xì)胞，抑制蛋白C/S系統(tǒng)，增加血栓素的合成，產(chǎn)生和激活組織因子和細(xì)胞因子等；此外，抗磷脂抗體還可取代滋養(yǎng)細(xì)胞表面膜聯(lián)蛋白V，由于對陰離子磷脂具有高親和力，膜聯(lián)蛋白V的缺失可使滋養(yǎng)細(xì)胞表面具有強大的抗凝活性。而胎盤內(nèi)形成的血栓可導(dǎo)致胎盤梗死或子宮螺旋動脈重構(gòu)受損。(2)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖、侵襲、分化和成熟。絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖減少會抑制合胞體滋養(yǎng)細(xì)胞的生長和修復(fù)，導(dǎo)致胎盤運輸和屏障功能降低；絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量減少會導(dǎo)致螺旋動脈重構(gòu)受損、血流灌注不足，從而引起氧化應(yīng)激和胎盤缺血再灌注損傷。(3)通過對細(xì)胞的直接損傷、抑制合胞體的形成和增殖、降低促性腺激素釋放激素誘導(dǎo)的人絨毛膜促性腺激素的分泌等方式，導(dǎo)致胎盤缺血。基于以上原因，我們推測TORCH假陽性反映了機體免疫系統(tǒng)的失調(diào)，可能會協(xié)同非特異性激活的抗磷脂抗體對胎盤的損害，對胎盤功能產(chǎn)生負(fù)面作用，影響胎兒的生長發(fā)育，從而導(dǎo)致胎兒生長受損的風(fēng)險增加。這一初步研究結(jié)果提示，在今后的TORCH篩查中，有必要對TORCH假陽性的健康孕婦進行抗磷脂抗體的檢測，并對TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性的孕婦提供必要的產(chǎn)前咨詢和干預(yù)措施。

總之，TORCH假陽性合并抗磷脂抗體陽性的健康孕婦比單純TORCH假陽性的健康孕婦更易出現(xiàn)不良妊娠情況和分娩低體重兒的妊娠結(jié)果。然而，本研究樣本量較少，今后需擴大樣本量，進一步評估抗磷脂抗體陽性對TORCH假陽性健康孕婦妊娠風(fēng)險的影響，從而為這部分人群提供更加精準(zhǔn)的產(chǎn)科咨詢和管理。