黃體期降調節長方案下多囊卵巢綜合征患者卵泡液生長激素、胰島素樣生長因子水平、激素降調節效果、控制性促排卵結局及體外受精-胚胎移植結局▲

陳 琳 周 知 馬 寧 周 璟

(海南省婦女兒童醫學中心生殖醫學中心 ，海口市 570206，電子郵箱:jggg97544@163.com)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)作為育齡期婦女較為常見的一種內分泌疾病，主要的臨床特征為偶發排卵或持續性無排卵、肥胖、卵巢多囊性改變、胰島素抵抗及高雄激素血癥，是內分泌及代謝異常所導致的一種病理狀態[1-2]。5%～10%的育齡婦女受到PCOS的干擾，PCOS在無排卵性不孕的所有病因中所占比例高達75%，嚴重影響患者的生活質量[3]。部分PCOS患者需要通過體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)來幫助受精[4-5]。大量研究表明，生長激素能夠對下丘腦-垂體-卵巢軸系統進行一系列的調節，這對于卵巢的成熟以及卵泡的周期性發育具有重要意義[6]；而胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)作為一種促性腺激素(gonadotropins，Gn)生長因子，能夠促進卵泡發育[7]。生長激素與IGF-1水平能在一定程度上影響PCOS患者的IVF-ET結局。本研究分析黃體期降調節長方案下PCOS患者卵泡液生長激素、IGF-1水平、降調節效果、控制性促排卵結局及IVF-ET結局，以期為提高PCOS患者的妊娠率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年3月于我院行IVF-ET的32例PCOS患者作為觀察組，選擇同期于我院就診的因輸卵管因素致不孕的28例患者作為對照組，為了降低獲卵數對結果的影響，同時將對照組按照獲卵數分為正常組(>4個)、低反應組(≤4個)兩個亞組，每組14例。觀察組納入標準：(1)PCOS診斷符合美國生殖醫學學會鹿特丹專家會議推薦的診斷標準[8]；(2)偶發排卵或者持續性無排卵；(3)卵巢多囊性改變；(4)臨床表現為卵巢多囊性改變、高雄激素、胰島素抵抗或者高雄激素血癥。對照組納入標準：(1)腹腔鏡、宮腔鏡、B超等檢查證實為輸卵管因素所致不孕；(2)月經周期規律；(3)IVF-ET前和促排卵過程中未有雙側輸卵管積液現象。觀察組及對照組的排除標準：(1)患有先天性腎上腺皮質增生；(2)子宮內膜異位癥；(3)心血管異常、嚴重心腎疾病者；(4)卵巢儲備下降；(5)高泌乳素血癥；(6)患分泌雄激素的腫瘤。觀察組患者年齡26～47(30.61±0.72)歲，體質指數19.93～22.03(20.12±1.93)kg/m2，不孕年限為4.5(2.4，10.1)年；正常組患者年齡25～48(31.11±2.79)歲，體質指數19.99～22.83(21.72±2.03)kg/m2，不孕年限為4.7(2.2,9.3)年；低反應組患者年齡26～48(30.73±3.09)歲體質指數19.63～22.99(21.48±0.72)kg/m2，不孕年限為4.8(2.0，9.0)年。3組患者的年齡、體質指數、不孕年限等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均同意參與本研究并簽署知情同意書，本研究經過我院倫理委員會審核批準。

1.2 促排卵方案 3組患者均采用黃體期降調節節長方案控制性超排卵。于患者月經黃體中期肌肉注射Gn達菲林(通用名：注射用雙羥萘酸曲普瑞林；生產廠家：法國Ipsen Pharma Biotech；批準文號：H20130842；規格：15 mg)1.3 mg/次，1次/d，月經來潮后停用。于月經第3天，開始對患者進行促排卵，通過皮下注射促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)(上海醫藥工業研究院亞東藥業公司，批號：20180212)75 IU/次，1次/d，利用經陰道B超監測卵泡的大小、個數等生長情況，根據卵泡生長狀況調整FSH的用量。卵泡直徑達到14 mm時監測尿黃體生成素(luteinizing hormone，LH)峰，B超監測發現直徑≥18 mm的1個卵泡或者直徑≥17 mm的2個卵泡時，停止對患者注射FSH。停止注射當天的晚上10～11時，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG；武漢欣欣佳麗生物科技有限公司，批號：20180123)5000 IU，在hCG注射32～36 h后取卵。

1.3 IVE-ET 取卵后在卵泡液中找到卵-冠-丘復合物，將其轉移到培養皿中，進行卵母細胞成熟度分型與受精前的預培養；在液化后的精液中加入洗滌液2 mL，2 000 r/min離心3 min，棄上清后加入2 mL培養液，細胞培養箱中培養30 min，取上清2 000 r/min離心3 min，棄上清，將精卵混合培養，在受精后的16～18 h對受精情況進行評估，觀察到受精卵具有明顯的雙極體和兩原核則判斷為正常受精。在4～8細胞期對胚胎進行評估，即倒置顯微鏡下觀察，胞漿碎片比例<20%，卵裂球大小比較均勻，胚胎分級為Ⅰ～Ⅱ級，并將胚胎移植到宮腔內。移植后注射黃體酮40 mg/d，于注射后的第14～16天進行尿妊娠試驗，尿妊娠試驗陰性的患者停藥，尿妊娠試驗陽性的患者繼續肌肉注射黃體酮直至移植后8周停藥，在移植后的第4周進行陰道B超檢查，確認患者是否臨床妊娠。

1.4 觀察指標

1.4.1 性激素水平：注射Gn前及注射Gn后月經第2天、hCG日，抽取3組患者空腹狀態下的肘靜脈血5 mL，4 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清后立即采用化學發光微粒子免疫法檢測FSH(由于hCG日FSH不穩定，故不檢測hCG日FSH)、LH、雌二醇水平，試劑盒購自賽默飛世爾科技(中國)有限公司(批號：20180130、20180221、20180117)。B超監測hCG日子宮內膜厚度。

1.4.2 卵泡液中生長激素和IGF-1水平：取卵時，將第1管無血液污染的卵泡液回收，離心機4 500 r/min離心10 min，吸取上清液置于-80℃冰箱保存。采用時間分辨免疫熒光法檢測卵泡中生長激素水平，試劑盒購自賽默飛世爾科技(中國)有限公司(批號：20180217)；采用酶聯免疫吸附法檢測卵泡中IGF-1水平，試劑盒購自上海凱博生化試劑有限公司(批號：20180212)。嚴格按照說明書操作，每個樣品重復檢測3次，取平均值。

1.4.3 IVE-ET結局評價：(1)優質胚胎率：Ⅰ級和Ⅱ級胚胎占總胚胎數的百分比，胚胎評價參照文獻[9]；(2)受精率：受精卵數占總獲卵數的百分比；(3)獲卵數：取卵日從患者卵巢所取得的卵母細胞總數；(4)種植率：胚胎移植4周后，超聲監測下觀察到的孕囊總數占胚胎總數的百分比；(5)妊娠率：胚胎移植4周后尿hCG陽性數占移植周期總數的百分比；(6)臨床妊娠率：胚胎移植4周后臨床妊娠例數占移植周期總數的百分比；(7)繼續妊娠率：胚胎移植12周后繼續妊娠例數占總移植周期總數的百分比；(8)流產率：流產例數占總移植周期的百分比。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用分割χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者激素降調節效果比較 經Gn降調節后月經第2天，3組患者FSH、LH、雌二醇水平均降低，且觀察組患者FSH、LH、雌二醇水平均低于正常組與低反應組(均P<0.05)，而正常組與低反應組間的上述指標差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 3組患者降調節前、降調節后月經第2天FSH、LH、雌二醇水平比較(x±s)

2.2 3組患者控制性促排卵結局的比較 3組患者Gn使用時間以及Gn注射后至排卵期間的子宮內膜厚度差異均無統計學意義(均P>0.05)；3組Gn用量以及hCG日雌二醇、LH水平差異均具有統計學意義(均P<0.05)，其中觀察組患者hCG日雌二醇水平最高、LH水平最低，且Gn用量最少(均P<0.05)，正常組hCG日雌二醇水平高于低反應組(P<0.05)，但正常組與低反應組的LH水平及Gn用量差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者控制性促排卵結局的比較(x±s)

2.3 3組患者卵泡液生長激素和IGF-1水平的比較 觀察組患者卵泡液生長激素和IGF-1水平均高于正常組與低反應組，且正常組IGF-1水平高于低反應組(均P<0.05)，但正常組與低反應組生長激素水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者卵泡液生長激素和IGF-1水平的比較(x±s)

2.4 3組患者IVF-ET結局評價指標的比較 觀察組患者優質胚胎率、受精率、種植率、臨床妊娠率、妊娠率及繼續妊娠率、獲卵數均高于正常組和低反應組(均P<0.05)，而正常組和低反應組上述指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者IVF-ET結局評價指標

3 討 論

PCOS是一種多因性、多態性的內分泌及代謝異常引起的疾病，常常導致下丘腦-垂體-卵巢-腎上腺呈現病態，進而引發一系列的代謝異常，從而導致肥胖、血脂異常及胰島素抵抗等發生[10]。PCOS是育齡期婦女因為排卵障礙引發不孕的主要原因[11]。近年來，IVF-ET是幫助PCOS不孕患者妊娠的主要手段，其通過促進多個卵泡發育以及促排卵[12]來提高妊娠率。然而由于獲取的卵子質量差、卵母細胞成熟度低等原因，PCOS患者妊娠率達不到預期水平。卵巢以及性腺中各種激素、生長因子的共同作用，可促進正常排卵，故體內激素在排卵周期中起到重要作用[13]。在PCOS治療過程中患者體內激素水平應引起廣大醫護人員的密切關注。其中生長激素及其相關因子對下丘腦-垂體-卵巢軸具有調節作用，其能夠促進卵巢成熟和卵泡的周期性發育[14]。IGF-1作為一種單鏈堿性蛋白，在結構和功能上與胰島素較為相似，其具有促進有絲分裂、參與新陳代謝等生物學效應，在人類卵巢中IGF-1能夠由卵泡膜細胞合成，進而發揮相應作用[15]。因此，本研究主要探究在特定的降調節方案下PCOS患者體內性激素水平的變化、參與卵泡形成的生長激素與IGF-1的水平，以及IVF-ET結局，為提高PCOS患者妊娠成功率提供臨床指導。

本研究結果顯示，經Gn降調節后月經第2天，3組患者體內FSH、LH、雌二醇水平均降低，且觀察組低于正常組與低反應組(P<0.05)，與周飛飛等[16]的研究結果相似。這提示PCOS患者經過Gn刺激后，能夠明顯降調節FSH、雌二醇及LH水平。由于PCOS患者下丘腦系統異常，常常導致高雄激素血癥的發生，研究表明，PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢軸系統對于Gn較為敏感，其能夠促進患者體內激素快速下降，使體內激素維持在適宜排卵的正常水平，保證大量卵泡的獲取[17]。同時，本研究中觀察組患者hCG日雌二醇水平最高，Gn用量最少，獲卵數最多(P<0.05)。這表明對于PCOS患者，在促排卵狀態下，較少量的Gn就能夠促進雌二醇的大量產生，維持卵泡液中的激素水平，有利于獲取較多的卵細胞，提高臨床促排卵成功率。

生長激素能夠影響卵巢的成熟、卵泡的周期性發育以及排卵過程，如果生長激素含量較低，則會阻礙卵巢的發育，導致卵巢對Gn的反應性降低，垂體分泌的生長激素能夠促進卵泡發育，同時生長激素的含量可以作為判斷卵巢對Gn反應的敏感性指標[18]。IGF-1是Gn的生長因子，一方面可促進卵泡的發育，另一方面可增強顆粒細胞對FSH的反應[19]。本研究結果顯示，觀察組卵泡中生長激素和IGF-1水平均高于正常組與低反應組，提示PCOS患者在特定的降調節方案下可獲得更高的生長激素和IGF-1水平。生長激素具有促進細胞增殖、蛋白質合成、調節免疫系統、改善胚囊質量、提高卵子質量、促進卵泡發育等功能，可提高妊娠率[20]。IGF-1是一種多肽，具有胰島素代謝與促進營養的作用，IGF-1能夠增加DNA和蛋白質的合成，促進卵子和顆粒細胞的成熟與分化，并能夠促進卵裂，進而促進胚胎發育[21]。有研究表明，胚胎在含有IGF-1的培養體系中培養，能夠明顯增加胚囊細胞數，這可能與IGF-1能夠增強芳香化酶活性、促進孕酮及LH受體的合成密切相關[22-23]。因此高水平的生長激素與IGF-1能夠提高胚胎質量與妊娠成功率。在本研究中，觀察組患者優質胚胎率、受精率、種植率、臨床妊娠率、妊娠率及繼續妊娠率均高于正常組和低反應組(均P<0.05)，提示在黃體期降調節節長方案下PCOS患者可獲得更好的IVF-ET結局，而這不僅與在該特定的降調節節方案下患者卵泡液中性激素水平維持良好、獲取較多的卵細胞有關，還可能與其更高的生長激素和IGF-1水平可促進卵子發育、優質胚胎形成有關。

綜上所述，黃體期降調節長方案下PCOS患者卵泡液生長激素與IGF-1水平升高，激素降調節效果和控制性促排卵結局較好，卵子質量、妊娠成功率提高，患者可獲得較好的IVF-ET結局。黃體期降調節長方案下生長激素與IGF-1水平或可作為預測卵子受精后發育潛能的指標，臨床治療中應注意對這兩種及其他相關激素進行檢測。