發(fā)散式體外沖擊波輔助治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛的效果▲

黃大海 許建文 李昌柳 黃堅(jiān)漢 黃東挺 鄧鎮(zhèn)銘 馮 斌

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院物理治療科，南寧市 530021，電子郵箱：15289675425@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021；廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院3 骨科，4 科研部，南寧市 530021)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頭壞死、髖部骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的有效治療手段，該手術(shù)采用人工股骨頭或人工髖臼替代病變的髖關(guān)節(jié)，達(dá)到重建髖關(guān)節(jié)功能、矯正畸形和減輕疼痛的目的[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可出現(xiàn)疼痛、假體脫位、松動(dòng)等并發(fā)癥，其中術(shù)后疼痛最為常見，約9.3%的患者術(shù)后疼痛會(huì)逐漸加重[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩類因素，關(guān)節(jié)內(nèi)源性因素導(dǎo)致的疼痛多采用翻修手術(shù)進(jìn)行治療[1,3]，而關(guān)節(jié)外源性因素導(dǎo)致的疼痛經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練多能得到有效的緩解[4-8]。近年來，發(fā)散式體外沖擊波已被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼疼痛的治療，并取得了良好的療效[9-12]。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用發(fā)散式體外沖擊波治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2019年3月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的60例單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在50～90歲；(2)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛時(shí)間≥1個(gè)月；(3)根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查判斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛為關(guān)節(jié)外源性因素，包括髂腰肌肌腱炎、臀肌筋膜炎、股四頭肌肌腱炎、外展肌肌腱炎、轉(zhuǎn)子滑囊炎、鵝足滑囊炎、異位骨化等；(4)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，認(rèn)知狀況良好，能配合完成整個(gè)療程的康復(fù)治療及評(píng)定；(5)自愿參加此項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)內(nèi)源性因素導(dǎo)致的疼痛，如關(guān)節(jié)內(nèi)感染、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、關(guān)節(jié)力線不良、假體無菌性松動(dòng)、假體下沉、假體周圍骨折、骨溶解或吸收、保留骨距過長(zhǎng)、患肢過長(zhǎng)、髓內(nèi)高壓等；(2)不適合進(jìn)行體外沖擊波治療者，包括下肢深靜脈血栓形成、出血性疾病、凝血功能障礙、各類腫瘤等患者；(3)不適合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者，如劇烈疼痛、嚴(yán)重循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾病需要安靜休息、全身性疾患急性期等；(4)嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病無法理解和配合康復(fù)評(píng)定和治療的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 觀察組采用發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療。發(fā)散式體外沖擊波治療2次/周，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練1次/d，先進(jìn)行發(fā)散式體外沖擊波治療后再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，共治療2周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練及日常注意事項(xiàng)[13]。(1)髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括漸進(jìn)性肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練。① 漸進(jìn)性肌力訓(xùn)練，包括髖外展肌群肌力訓(xùn)練(針對(duì)臀中肌、梨狀肌、臀小肌)，髖屈曲肌群肌力訓(xùn)練(針對(duì)髂腰肌、股四頭肌)，髖后伸肌群肌力訓(xùn)練(針對(duì)臀大肌、股二頭肌)，以及髖內(nèi)旋肌群肌力訓(xùn)練(針對(duì)闊筋膜張肌、臀小肌后部肌束、臀中肌，注意內(nèi)旋不超過下肢中立位)。以上每項(xiàng)訓(xùn)練保持5～10 s/次，重復(fù)15次。② 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：靠墻站位靜態(tài)下蹲訓(xùn)練，以及彈力帶站立位前屈/后伸/外展抗阻訓(xùn)練。以上訓(xùn)練動(dòng)作保持時(shí)間5～10 s/次，重復(fù)15次。(2)牽伸訓(xùn)練，包括腘繩肌牽伸訓(xùn)練(仰臥屈髖伸膝位)，內(nèi)收肌牽伸訓(xùn)練(仰臥下肢伸直位)，以及髂腰肌牽伸訓(xùn)練(仰臥位下肢屈膝垂于床沿)。以上每項(xiàng)訓(xùn)練保持5～10 s/次，重復(fù)10次。(3)負(fù)重訓(xùn)練，包括靜態(tài)自行車訓(xùn)練15 min以及上下臺(tái)階練習(xí)訓(xùn)練5 min。(4)本體感覺訓(xùn)練，即普通地板上站立位平衡、拋接球訓(xùn)練5 min。(5)日常注意事項(xiàng)。告知患者正確的仰臥、翻身、側(cè)臥、穿襪、上下床和樓梯方法；防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)過度屈曲，不坐過低的座椅或軟沙發(fā)，不坐低的衛(wèi)生間坐便器，不下蹲取物以及不交叉雙腿、患腿不跨過身體中線等。

1.2.2 發(fā)散式體外沖擊波治療：采用英國BTL公司BTL-5000型發(fā)散式體外沖擊波治療儀，探頭在痛點(diǎn)局部行圓周式治療，每個(gè)痛點(diǎn)治療次數(shù)為1 000次，頻率為8 Hz，強(qiáng)度為2.5 bar。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療2周后的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。疼痛VAS評(píng)分為采用一條10 cm長(zhǎng)的線段表示疼痛，將患者疼痛的程度用0～10的刻度值表示， 0表示無痛， 10表示最劇烈難以承受的疼痛，患者根據(jù)患側(cè)單腿負(fù)重時(shí)患髖疼痛的程度在其中的一個(gè)數(shù)字上做標(biāo)記。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差；評(píng)分內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、功能和運(yùn)動(dòng)范圍3個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較釆用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較釆用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前的疼痛VAS評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的疼痛VAS評(píng)分均低于治療前，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，且觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的程度是影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最主要的因素，也嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量和回歸社會(huì)的能力，其康復(fù)的重點(diǎn)是科學(xué)選擇治療方法[13-17]。何梅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，其機(jī)制是康復(fù)訓(xùn)練能擴(kuò)大髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提升步行速度，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍肌群的肌力及耐力，提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而整體提高髖關(guān)節(jié)功能，并起到保護(hù)置換關(guān)節(jié)、延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)使用壽命的作用[18]。因此，康復(fù)訓(xùn)練是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)和有效手段[19-21]。沖擊波是一種通過振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等方式導(dǎo)致介質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波。體外沖擊波通過在人體不同密度組織交界面之間產(chǎn)生加壓和撤壓的機(jī)械效應(yīng)，達(dá)到松解粘連、修復(fù)損傷組織的作用，可用于治療因髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連所引起的負(fù)重時(shí)疼痛。此外，體外沖擊波通過空化效應(yīng)，使軟組織、細(xì)胞和血液中含有的微氣核空化泡在振動(dòng)的作用下迅速擴(kuò)大并崩裂，產(chǎn)生高速微噴射現(xiàn)象；同時(shí)組織吸收振動(dòng)的能量產(chǎn)生熱效應(yīng)，能擴(kuò)張局部血管、疏散局部炎癥，促進(jìn)毛細(xì)血管的再生、從而減輕炎癥反應(yīng)所致的髖周疼痛。體外沖擊波還可對(duì)神經(jīng)痛覺感受器產(chǎn)生超刺激，使神經(jīng)敏感性和傳導(dǎo)能力下降，封閉神經(jīng)末梢，從而有效地鎮(zhèn)痛[22-25]。Brissot等[26]研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波可有效地改善異位骨化引起的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛。基于以上治療原理，發(fā)散式體外沖擊波對(duì)肌肉、筋膜、肌腱及其附著點(diǎn)的疼痛，以及髖部異位骨化導(dǎo)致的疼痛有明顯的作用[27-30]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛多為軟組織因素引起，采用發(fā)散式?jīng)_擊波進(jìn)行治療的關(guān)鍵是將適宜的能量作用于準(zhǔn)確的部位，這直接決定其治療效果，而低中能量的體外沖擊波多用于慢性軟組織損傷性疾病的治療，此外，治療前根據(jù)患者痛點(diǎn)結(jié)合局部解剖標(biāo)志，或者肌骨超聲檢查進(jìn)行病灶的定位[9]。

由于發(fā)散式體外沖擊波治療軟組織性疼痛具有即刻起效的特點(diǎn)，所以發(fā)散式體外沖擊波與常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，宜先進(jìn)行發(fā)散式體外沖擊波治療，為隨后的康復(fù)訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)治療后，患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均低于治療前，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，且觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明發(fā)散式體外沖擊波聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療能更好地緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛，提高患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。此外，發(fā)散式體外沖擊波治療為無創(chuàng)治療，患者易于接受，也為醫(yī)生做出臨床決策提供了新的治療選擇。

本研究不足之處：采用疼痛VAS評(píng)分和Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，兩者主觀性較強(qiáng)，缺乏步態(tài)分析等客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估；且研究的樣本量有限，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，有待今后進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，與單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，發(fā)散式體外沖擊波治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能更好地改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外源性慢性疼痛患者的疼痛，并提高髖關(guān)節(jié)功能。