以提高臨床實(shí)踐能力為目的的全過程教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用研究

劉曉英 趙秋菊 羅軍元

摘?要：目的：探討將臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)應(yīng)用到全科醫(yī)學(xué)教育的全過程教學(xué)中的教學(xué)效果。方法：選取成都醫(yī)學(xué)院2011級(jí)全科醫(yī)學(xué)本科班學(xué)生79名，實(shí)驗(yàn)組在綿竹市人民醫(yī)院接受全過程教學(xué)的學(xué)生39名，對照組為在成都醫(yī)學(xué)院其他教學(xué)基地的醫(yī)院接受理論教學(xué)的全科醫(yī)學(xué)生40名，實(shí)驗(yàn)組增加臨床實(shí)踐教學(xué)比重，增加實(shí)驗(yàn)室開放時(shí)間，每周末半天到社區(qū)服務(wù)中心學(xué)習(xí);進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，選拔39名技能培訓(xùn)導(dǎo)師對學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，實(shí)習(xí)結(jié)束后，79名學(xué)生參加全省統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核，對比其通過率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核不合格率為2.6%，對照組不合格率為20.0%，實(shí)驗(yàn)組的不合格率明顯低于對照組（P≤0.05）。結(jié)論：在全科醫(yī)學(xué)本科教育的全過程教學(xué)中應(yīng)用臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，能提高全科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

關(guān)鍵詞：臨床實(shí)踐能力;全過程教學(xué);全科醫(yī)學(xué)生

為適應(yīng)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，切實(shí)落實(shí)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”策略，提高廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力。2010年國家五部委聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培訓(xùn)工作的實(shí)施意見》，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)療衛(wèi)生人才，并要求農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生按照全科醫(yī)學(xué)方向進(jìn)行培養(yǎng)。各醫(yī)學(xué)院校在基地醫(yī)院開展全過程教學(xué)是國家教委、衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》要求承擔(dān)的主要教學(xué)任務(wù)。我院為成都醫(yī)學(xué)院非直管附屬醫(yī)院，自2014年起開展全科醫(yī)學(xué)生的臨床全過程教學(xué)，即：由我院承擔(dān)并在醫(yī)院內(nèi)完成醫(yī)學(xué)生第四年全程理論、實(shí)踐教學(xué)，采取集中理論授課與分組科間見習(xí)同步進(jìn)行的教學(xué)模式。通過前期的社區(qū)調(diào)查顯示：在全科醫(yī)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)中，其操作機(jī)會(huì)偏少，對社區(qū)居民的服務(wù)能力鍛煉不足，純理論的教學(xué)方式不能達(dá)到學(xué)生學(xué)習(xí)的最佳效果，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高。本研究是針對成都醫(yī)學(xué)院2011級(jí)在校全科醫(yī)學(xué)本科生，是屬于農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育且在我院接受全過程教學(xué)，在全過程教學(xué)中強(qiáng)化其臨床實(shí)踐技能，研究強(qiáng)化技能培訓(xùn)對于提高全科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的教學(xué)效果。

一、 對象和方法

（一）研究對象

選取成都醫(yī)學(xué)院2011級(jí)全科醫(yī)學(xué)本科班79名學(xué)生為研究對象。79名學(xué)生在入學(xué)時(shí)均為高中起點(diǎn)，學(xué)制5年，年齡、性別、入學(xué)成績方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，大一到大三均在成都醫(yī)學(xué)院本部接受理論教學(xué)。

2014年9月，成都醫(yī)學(xué)院將79名學(xué)生分成兩個(gè)班到基地醫(yī)院進(jìn)行全過程教學(xué)，其中39名學(xué)生組成綿竹班到綿竹接受理論教學(xué)，另外40名學(xué)生在另外一個(gè)基地進(jìn)行理論教學(xué)，學(xué)生的分配遵循優(yōu)良中差搭配的原則，綿竹班的學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，另一個(gè)基地的學(xué)生為對照組。

（二）研究方法

1. 2014年9月～2015年5月，實(shí)驗(yàn)組在綿竹市人民醫(yī)院接受以提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力為目標(biāo)的全過程理論教學(xué)，對照組在成都醫(yī)學(xué)院其他基地醫(yī)院接受理論教學(xué)。

（1）實(shí)驗(yàn)組按照成都醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一的教學(xué)任務(wù)要求，開設(shè)婦幼保健學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、計(jì)劃生育技術(shù)、精神病學(xué)、眼科學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生赴外管理、神經(jīng)病學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、基本治療與護(hù)理技術(shù)、中藥學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試精要共21門課程。

（2）選用經(jīng)成都醫(yī)學(xué)院認(rèn)定聘用的兼職教師51名進(jìn)行理論、見習(xí)授課。

（3）提高臨床實(shí)踐能力的教學(xué)：在授課中采用案例教學(xué)法、問題教學(xué)法、情景教學(xué)法等教學(xué)方法，讓學(xué)生將理論知識(shí)和實(shí)踐技能有機(jī)結(jié)合起來，為保證學(xué)生能切實(shí)掌握所學(xué)技能，在形成性評(píng)價(jià)中，將實(shí)踐教學(xué)的評(píng)價(jià)系數(shù)增加。教師把教、學(xué)、做的教學(xué)方法運(yùn)用始終，在教學(xué)中減少視頻觀看，更多地以實(shí)際操作演示來代替理論講授，采取翻轉(zhuǎn)式課堂讓學(xué)生互扮SP進(jìn)行技能練習(xí)，更加關(guān)注學(xué)生的技能培訓(xùn)的過程和考核的結(jié)果，以期提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

（4）增加臨床實(shí)踐教學(xué)比重，增加實(shí)驗(yàn)室開放時(shí)間，每周末半天到社區(qū)服務(wù)中心學(xué)習(xí)。

2. 2015年5月～2016年6月，實(shí)驗(yàn)組和對照組同時(shí)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，實(shí)驗(yàn)組在綿竹市人民醫(yī)院接受以提高臨床實(shí)踐能力為主的全過程實(shí)習(xí)教學(xué)，對照組在成都醫(yī)學(xué)院其他基地醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)教學(xué)。

（1）多科參與的小講課：結(jié)合全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)采用MDT的方法開展實(shí)踐技能培訓(xùn)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維整合能力，提高學(xué)生結(jié)合理論知識(shí)解決實(shí)際臨床問題的水平。將各科骨干教師組織起來，在小講課前進(jìn)行集體備課，參與授課的教師從本專業(yè)的特點(diǎn)及實(shí)際工作中可能遇到的問題的角度出發(fā)，以一個(gè)癥狀為切入點(diǎn)，多個(gè)學(xué)科提出與該癥狀相關(guān)的典型知識(shí)點(diǎn)，特別注重知識(shí)的橫向聯(lián)系和融會(huì)貫通，提高學(xué)生的臨床思維能力。

（2）強(qiáng)化學(xué)生體格檢查方面的實(shí)踐：當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)生大多數(shù)都在各高校進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，在各臨床教學(xué)基地進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，經(jīng)調(diào)查顯示全科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的單位多為綜合性三甲醫(yī)院，少部分為綜合性三乙醫(yī)院，其實(shí)踐的醫(yī)院各種檢查設(shè)備齊全，所接受的臨床教育更多的依賴大型設(shè)備的檢查，而全科醫(yī)學(xué)生簽約的大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有條件擁有大型醫(yī)療檢查設(shè)備，所以對醫(yī)學(xué)生體格檢查的訓(xùn)練顯得尤為重要。

具體訓(xùn)練方法：遴選通過全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及考核并取得證書的教師作為全科醫(yī)學(xué)生的指導(dǎo)老師，充分利用我院主管的兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢：具備全科醫(yī)師的普通門診，其接診的病人多為患有慢性病的老病號(hào)，此類病人的病例典型、體征明確，學(xué)生通過反復(fù)訓(xùn)練，教師進(jìn)行一對一的指導(dǎo)、糾錯(cuò)、改進(jìn)，形成一個(gè)良好的閉循環(huán)，不斷提高全科醫(yī)學(xué)生的體格檢查和對疾病進(jìn)行鑒別的能力。

結(jié)果：畢業(yè)后兩年兩組學(xué)生通過四川省統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核，將考核結(jié)果錄入excel表格，采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

通過對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析表明，實(shí)驗(yàn)組和對照組在參加四川省執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一的技能考核方面，實(shí)驗(yàn)組的考試不合格人數(shù)僅為1人，占比2.6%，對照組考試不合格人數(shù)為8人，占比20.0%，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、 討論

全科醫(yī)學(xué)是集臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等于一體的新型學(xué)科，全科醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)行者，是實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)療的踐行者，為居民提供綜合性醫(yī)療和保健服務(wù)的一線工作者。

2018年1月25日，國家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部、和國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)負(fù)責(zé)人在《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用激勵(lì)機(jī)制意見》中指出，截至2016年底，中國注冊執(zhí)業(yè)（助理）的全科醫(yī)生共20.9萬人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的6.6%，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51人，按照到2030年每萬人口有5名全科醫(yī)生的發(fā)展要求，缺口人數(shù)約為50萬，即現(xiàn)存全科醫(yī)生數(shù)量的兩倍余。

我院作為成都醫(yī)學(xué)院非直管附屬醫(yī)院，是一家三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，在現(xiàn)階段我國全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺的情況下，承擔(dān)著全科醫(yī)學(xué)生的全過程理論和實(shí)踐教學(xué)工作，為培養(yǎng)出不僅可以治療疾病，而且可以以預(yù)防疾病為主，服務(wù)于發(fā)病前、中、后期的合格的全科醫(yī)生。

通過采取多種方法對全科醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行全過程理論和實(shí)踐教學(xué)的實(shí)踐能力的強(qiáng)化培訓(xùn)，研究強(qiáng)化技能培訓(xùn)對于提高全科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的教學(xué)效果，結(jié)果顯示在我院通過實(shí)踐技能培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力在參加全省的實(shí)踐技能考核中通過率明顯高于在其他基地培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)生，能夠?yàn)橐?guī)范全科醫(yī)學(xué)教育、提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出大批高質(zhì)量，適應(yīng)社會(huì)需要的全科醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

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作者簡介：

劉曉英，趙秋菊，羅軍元，四川省綿竹市，綿竹市人民醫(yī)院。