外傷性骨折X線漏診分析及解決措施

謝超

【摘 要】 目的：探究外傷性骨折患者X線診斷漏診原因及對策。方法：回顧性分析2017年3月～2018年12月在我院漏診的48例因外傷所致骨折患者，部位涉及胸部、四肢、脊柱，首次均行普通X線攝影，后經復查和/或CT檢查并經臨床確診。結果：在漏診的48例患者中，肋骨骨折31例，漏診率64.6%;足踝7例，漏診率14.6%;脊柱4例，漏診率8.3%;膝關節3例，漏診率6.2%;肘關節2例，漏診率4.2%;骨盆1例，漏診率2.1%。同時，對漏診原因進行了粗略歸納，包括技術因素、診斷因素、設備因素、患者因素、臨床醫師因素等。結論：探究骨折X線漏診常見原因，尋求克服漏診的對策，對避免漏診的發生，提高X線平片的檢出率和降低漏診率有重要意義。

【關鍵詞】 X線攝影術;診斷;骨折;漏診

骨關節損傷的X線診斷在放射科日常工作中占有很大比例，明確骨折有無，X線檢查簡單、便捷而有效，是首選的檢查方法。但由于各種原因，漏診也常有發生。本文對外傷性骨折X線征象及漏診原因進行探究，旨在借鑒漏診經驗教訓，減少漏診的發生，提高骨折的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月～2018年12月在我院診治的48例骨折漏診患者，患者臨床癥狀均符合臨床診斷標準，受傷原因包括車禍傷、擊打傷、摔傷、砸傷等。男31例，女17例，年齡16～73歲，平均年齡43.4歲。其中肋骨骨折31例，四肢骨折12例，脊柱和骨盆骨折5例。

1.2 方法 所有患者均因外傷在我院首診，依據具體受傷部位和臨床檢查申請要求，采用DR進行常規投照體位X線平片檢查。首次X線檢查時間為傷后30min～3d。所有病例均經復查或轉上級醫院進一步檢查后獲得確診，診斷時間為當日至3w。對轉上級醫院就診者逐一進行隨診獲得最終診斷結果。

2 結果

48例漏診患者中，肋骨骨折31例（包括首次檢查未發現和多發肋骨骨折部分漏診），足踝7例，脊柱4例，膝關節3例，肘關節2例，骨盆1例。漏診原因可大致歸納為技術因素、診斷因素、設備因素、患者因素、臨床醫師因素。

3 討論

隨著交通、建筑業等的快速發展以及人口流動的增加，創傷患者的數量也出現增長。普通X線檢查目前仍是診斷外傷骨折最簡單有效而且最常用的方法，不僅能判斷骨折存在與否，還能明確骨折局部的病理改變，如錯位、成角等，為臨床診療提供重要依據。盡管目前X線投照設備有了空前的發展， 特別是DR系統的廣泛應用，使圖像空間分辨力及后處理進一步提高，為臨床診療提供了更為精確的影像資料，但DR平片仍然是多組織重疊投影，受多種因素影響，漏診仍時有發生，可能會延誤治療、直接關系到患者的預后，甚至因為漏診而引發醫療糾紛。骨折漏診不可完全避免[1]，因此，深入分析骨折漏診原因，探索相應對策以減少漏診的發生很有必要。

臨床常見易漏診的骨折主要存在如下共同特點：①骨折部位深在，常規X線平片各組織重疊較多，如骶髂關節周圍和脊柱;②骨折部位解剖結構和組織成分復雜多樣，常規X線檢查因投照位置、投照角度所限無法充分顯示解剖結構全貌，如腕舟骨、肋骨等;③隱匿性骨折;④骨折臨床表現不典型。

3.1 骨折漏診原因

3.1.1 技術因素 X線檢查技術不規范是骨折漏診重要原因。導致X線檢查技術不規范、圖像質量降低，既有客觀方面原因也有主觀方面原因。外傷患者攝片時被動體位多，投照位置不標準，骨折漏診率增加。骨折部位和形態的不確定性，常規投照體位可掩蓋部分較輕微骨折，此種情況在臨床經常出現。此外，急診攝片時，對照片質量容易放松要求，對一些曝光不足或曝光過度的X線片勉強診斷，增加漏診幾率。良好的投照條件、合適的投照位置是減少漏診的前提。應當根據臨床需求，靈活選擇投照條件和投照位置。尤其對社區醫院而言，依據患者具體外傷情況，選擇有效投照體位可以有效減少骨折漏診[2]。

3.1.2 診斷因素 閱片觀察不夠全面、細致，尤其是在患者多或照射部位較多時，閱片容易缺乏條理，受思維定勢影響，例如多發骨折時，只滿足于單一診斷，容易忽略其他部位骨折和同時存在的不明顯骨折;對有關X線解剖認識不夠， 一些外形不規則、解剖結構特殊的骨關節，如手腕骨、足跗骨、肋骨等;對某些骨折的直接征象認識不足，不重視軟組織的觀察;特殊患者缺乏病史采集和體格檢查，不了解患者的具體受傷機制和具體部位，診斷缺乏方向性和重點;不結合臨床，當臨床癥狀十分明顯，功能障礙突出，X線診斷陰性時，未能及時提出恰當建議做進一步檢查或短期內復查，或建議不全面。

3.1.3 設備因素 骨折部位隱匿和X線攝片的局限性是骨折漏診又一原因。X線是平面圖像，許多不規則骨及投照部位較厚時，重疊部位骨折可能會顯示不清。如髖臼后緣骨折，即使在體位良好，曝光合適的X線片上也不易診斷。肋骨的不完全骨折或完全骨折對位好時，初期骨折線并不顯示。有時，肺和縱隔正常結構以及與肋骨骨折重疊的肺內病變、腹腔腸管內容物，也可影響肋骨骨折的檢出。文獻報道肋骨骨折漏診率26.5%[3]，本組資料顯示，肋骨骨折漏閱比例最高，除投照角度外，多源于此原因;對于脊柱橫突和棘突骨折，漏診也是在所難免。

影像技術的快速發展，對骨折的診斷已不局限于普通X線檢查，CT、MRI、超聲均已先后應用于骨折的診斷，而且各有優勢。例如，CT密度分辨率高，后處理功能強大，彌補了常規x線的不足，可以從不同角度和方向顯示骨折的部位、范圍、移位以及其與周圍結構的關系，明顯提高了隱匿性骨折及解剖結構復雜、重疊部位骨折的檢出率;MRI可明確有無細微骨折及骨挫傷，還可較好地判斷關節及軟組織損傷的有無和損傷程度。對于發生于骨盆、椎體、肋骨、四肢關節等較復雜部位的微細骨折因臨床已清楚地認識到普通X線影像的局限性，根據患者臨床癥狀或體征而進一步行CT或MRI檢查，避免臨床漏診出現。因此充分認識可能出現的細微骨折至關重要。

總之，X線作為骨關節創傷最重要的影像學檢查方法，在診治過程中骨折漏診不可避免，尤其是對微細骨折和隱匿性骨折，由多種因素所致。正確認識和分析漏診產生的原因，積極采取相應的預防措施，最大限度避免漏診，具有重要意義。

參考文獻

[1] 張玉新，王淑麗.四肢關節骨折在急診CR影像中漏診原因分析[J].中國臨床醫學影像雜志，2013，24（1）：40-43.

[2] 朱偉清，林杏.選擇投照體位減少肋骨骨折的漏診[J]. 實用醫技雜志，2014，21（12）：1291-1292.

[3] 曹中華.淺析肋骨骨折X線漏診原因及預防措施[J].中國實用醫藥，2011，6（25）：83-84.