母嬰皮膚接觸30min對早產兒黃金小時體溫及母乳喂養的影響

王 帆 張丹丹 李勝玲 邱銀萍 孫彩霞 劉 琴

（1.寧夏醫科大學護理學院，寧夏銀川750004；2.寧夏醫科大學總醫院新生兒科，寧夏銀川750004；3.銀川市婦幼保健院產科，寧夏銀川750001）

早產兒出生后因體表潮濕，體溫中樞發育不完善，皮下脂肪較薄，引起快速熱損耗，易導致低體溫同時也增加低血糖、酸中毒、凝血功能障礙以及膿毒血癥的風險，病死率較高[1]，而早產兒出生后從產房到入住新生兒重癥監護病房的時間段即黃金小時內的處理，可最大程度地改變其低體溫的發生[2]，因而世界衛生組織（World Health Organization，WHO）西太區制定并發布了“新生兒早期基本保健（Early Essential Newborn Care，EENC） 臨床操作指南[3]”的核心是“第一次擁抱”，指早產兒出生后即刻與母親進行有保護的、長時間的“皮膚對皮膚”的擁抱，以提供一個類似宮腔溫暖的環境[4]，無疑強調了早產兒黃金小時內加強保暖的重要性。因此，本研究旨在探討母嬰皮膚接觸30min對早產兒黃金小時體溫及其住院期間母乳喂養的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象：本研究選取寧夏醫科大學總醫院產科和銀川市婦幼保健院產科2017年1月至12月出生并入住NICU的早產兒為研究對象。

1.1.1 納入標準：①經陰道自然分娩早產兒；②34周≤胎齡＜37周；③出生1min、5min Apgar評分均≥8；④家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：早產兒有先天性畸形及呼吸衰竭、嚴重感染、腦室內出血等嚴重并發癥。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：將寧夏醫科大學總醫院產科出生的符合納入標準并實施EENC后入住NICU的96例早產兒作為干預組，將銀川市婦幼保健院產科同時段出生符合納入標準沒有實施EENC入住NICU的102例早產兒作為對照組。

1.2.2 干預方法

1.2.2.1 對照組：實施常規產后處理及管理，即在早產兒娩出后立即斷臍并結扎臍帶，清理呼吸道，在輻射臺上快速擦干早產兒后與母親進行貼臉接觸，再測量體重、身長和頭圍，注射維生素K1，留取腳印，帶手圈，穿紙尿褲等，并鼓勵母乳喂養，嘗試讓早產兒吸吮雙側乳頭并評估首次母乳喂養情況后進入NICU。

1.2.2.2 干預組：根據EENC臨床操作指南對早產兒進行迅速擦干和母嬰皮膚接觸護理，即在早產兒娩出后5s內充分徹底擦干早產兒（包括擦拭眼睛、面部、頭、軀干、背部及四肢），擦拭過程中檢查早產兒呼吸狀況；早產兒徹底擦干、刺激后，若呼吸和哭聲正常，撤除濕毛巾，將早產兒俯臥位置于母親腹部或胸部開始皮膚接觸，將其頭部偏向一側，干毛巾遮蓋背部，頭部戴帽子；待臍帶停止搏動后的1～3min內再結扎臍帶，臍帶斷端不放置任何消毒劑（除非有感染的跡象），保持早產兒與母親不間斷皮膚接觸30min（EENC建議母嬰皮膚接觸時間至少90min，但由于早產兒自身特殊性，本研究母嬰皮膚接觸時間僅為30min，且皮膚接觸期間需密切觀察早產兒的生命體征）；當早產兒出現覓乳征象（如張嘴、吐舌、舔舐、尋找）時，鼓勵母乳喂養并評估首次母乳喂養情況；稱重、預防注射等常規產后保健延遲至第一次皮膚接觸之后，且皮膚接觸完成后進入NICU。

1.3 測評指標及工具：①首次母乳喂養評估：兩組早產兒均采用由Matthews等研制并修訂的母乳喂養測量工具（Breast-feeding assessment tool，BAT），對首次母乳喂養的情況進行評估，該測量工具包括喂養時機、覓食反射、吸吮反射及含接乳頭四個維度，每個維度有4個條目，條目最低得分為0分，最高得分為3分，總分為0～12分，總分＞8分以上為母乳喂養成功；②黃金小時體溫監測：使用Welch Allyn紅外線耳溫計Pro 4000測量并記錄兩組早產兒出生時、娩出后15min、30min、1h的耳蝸溫度；③記錄住院期間喂養方式：每日記錄兩組早產兒的純母乳、部分母乳以及人工喂養情況。

1.4 統計學分析：運用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，采用t檢驗；計數資料采用率及構成比進行描述，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產兒一般資料比較：本研究共納入198例順產早產兒，干預組96例，對照組102例，其中男100例，女98例，全部研究對象平均體重（2.26±0.53）kg，平均身長 （44.31±3.05）cm，平均頭圍（30.77±1.71）cm，平均胎齡（35.40±0.61）周。本研究中，全部早產兒出生時平均體溫（37.52±0.33）℃，娩出后15min平均體溫（36.6 3±0.35）℃、30min平均體溫 （36.70±0.34）℃及 1h平均體溫 （36.85±0.53）℃。兩組早產兒在性別、胎齡、體重、身長、頭圍等方面差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組早產兒一般資料的比較 （±s）

表1 兩組早產兒一般資料的比較 （±s）

組別 性別[n，（%）] 胎齡（images/111.png±s，周）男女體重（images/111.png±s，kg） 身長（images/111.png±s，cm） 頭圍（images/111.png±s，cm）干預組 42（43.75） 54（56.25） 35.37±0.58 2.29±0.55 44.52±3.09 30.75±1.89對照組 58（56.86） 44（43.14） 35.43±0.64 2.23±0.51 44.10±3.02 30.79±1.52 t值 3.402 0.692 1.007 0.640 3.054 P值 0.065 0.512 0.302 0.426 0.083

2.2 兩組早產兒黃金小時各時間段體溫的比較：干預組早產兒娩出后15min、30min及1h的體溫均高于對照組（P＜0.001）；兩組早產兒均在娩出后15min體溫陡峭式下降，且干預組娩出后15min體溫降幅小于對照組，詳見表2。

2.3 兩組早產兒首次母乳喂養情況的比較：干預組早產兒首次母乳喂養、喂養時機、覓食反射、吸吮反射及含接乳頭得分均高于對照組（P＜0.05）；干預組早產兒首次母乳喂養成功率也顯著高于對照組（P＜0.001）；且四個維度中覓食反射和喂養時機平均得分最高，詳見表3。

表2 兩組早產兒黃金小時各時間段體溫的比較 （±s）

表2 兩組早產兒黃金小時各時間段體溫的比較 （±s）

組別 出生時（images/111.png±s，℃）娩出后15min（images/111.png±s，℃）娩出后30min（images/111.png±s，℃）娩出后1h（images/111.png±s，℃）干預組 37.48±0.34 36.86±0.37 36.90±0.36 36.95±0.56對照組 37.56±0.32 36.39±0.33 36.49±0.31 36.75±0.49 t值 -1.282 7.094 6.458 2.011 P值 0.125 0.000 0.000 0.002

表3 兩組干預組與對照組首次母乳喂養情況的比較 （±s）

表3 兩組干預組與對照組首次母乳喂養情況的比較 （±s）

組別 得分（images/111.png±s,分）喂養時機（images/111.png±s,分）覓食反射（images/111.png±s,分）吸吮反射（images/111.png±s,分）含接乳頭（images/111.png±s,分）成功[n,（%）]干預組 9.16±1.52 2.35±0.35 2.35±0.392.20±0.46 2.26±0.42 73（76.04）對照組 7.97±1.71 2.08±0.38 1.99±0.36 1.93±0.40 1.98±0.57 55（53.92）t/χ2 值 4.192 3.148 4.042 2.642 2.371 10.588 P值 0.000 0.002 0.000 0.010 0.021 0.001

2.4 兩組早產兒住院期間喂養方式的比較：干預組早產兒娩出后第4天、第10天及第14天純母乳喂養率高于對照組（P＜0.05）、且娩出后第4天、第10天的部分母乳喂養率低于對照組（P＜0.05），但娩出后第14天部分母乳喂養率差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表 4。

表4 兩組早產兒在住院期間喂養方式的比較 [n（%）]

3 討論

研究表明，早產兒體溫每下降1℃死亡率增加28%，敗血癥發生率增加11%[6]。本研究黃金小時各時段的體溫與出生時相比，娩出后15min體溫迅速降低，這與早產兒娩出后20min內體核溫度每分鐘下降0.9℃及娩出后全身覆蓋羊水和胎脂導致散熱增加有關[7]。因此，本研究干預組早產兒采取迅速擦干、撤除濕毛巾、干毛巾遮蓋、頭部戴帽等措施，減少體表散熱；并通過母嬰皮膚接觸30min將母親的體溫、呼吸節律、心率直接傳遞給早產兒，軟化脂肪并加快產熱，穩定其神經功能，并為其提供溫暖、營養和積極刺激[8]，使早產兒娩出后15min體溫下降幅度小于對照組，且早產兒黃金小時各時段體溫均高于對照組，說明早產兒實施迅速徹底擦干和母嬰皮膚接觸30min護理可明顯減少早產兒娩出后的熱損耗；同時也使早產兒娩出后30min至1h體溫趨于穩定，經過母嬰皮膚接觸30min早產兒達到了熱平衡狀態，即早產兒被置于新的或持續變化的環境中30min至1h，可通過神經-體液調節散熱量和產熱量使之保持相對恒溫狀態，從而維持早產兒的正常體溫并有效地預防了低體溫的發生。

啟動早產兒覓食行為和吸吮反射的最佳時機是在娩出后的20～40min內。分析各維度平均得分發現，干預組早產兒喂養時機、覓食反射、吸吮反射以及含接乳頭的得分均優于對照組，且覓食反射和喂養時機得分最高，說明覓食反射和喂養時機對早產兒首次母乳喂養尤為重要，而相較于僅與母親貼臉接觸未有足夠時間建立覓食和吸吮反射的早產兒，進行母嬰皮膚接觸30min的早產兒不僅能更快啟動覓食反射，學會銜接乳頭并開始吸吮，還為其提供了最佳喂養時機。

本研究中兩組早產兒在娩出后第4天左右喂養方式穩定，且NICU平均住院時間為14d，因此，對比娩出后第4天、第10天及第14天的早產兒純母乳、部分母乳喂養率，其結果顯示，干預組早產兒娩出后第4天、第10天及第14天的純母乳喂養率優于對照組，提示母嬰皮膚接觸30min對早產兒母乳喂養持續時間確能發揮一定作用。

綜上所述，母嬰皮膚接觸30min可有效維持早產兒黃金小時體溫的穩定，提高早產兒首次母乳喂養成功率及純母乳喂養率，且母嬰皮膚接觸經濟便捷、安全有效，且無需額外的設備和資源，可廣泛應用于早產兒的臨床護理。