探究改良式三聯(lián)手術(shù)對復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效及生活質(zhì)量的影響

許喜林 邱 鋒 陳秀宜 劉耿超 方周群 江偉城 鄭澤龍

（普寧華僑醫(yī)院骨科，廣東普寧515300）

復(fù)發(fā)性髕骨脫位涉及到外側(cè)支持帶緊張和內(nèi)側(cè)支持帶松弛等多個解剖結(jié)構(gòu)上病理改變，手術(shù)具有復(fù)雜性。本研究采用改良式三聯(lián)手術(shù)對復(fù)發(fā)性髕骨脫位進(jìn)行治療取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年3月至2019年1月30名復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者接受了改良式三聯(lián)手術(shù)治療，有21名患者左膝關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性髕骨脫位、9名患者右膝關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性髕骨脫位。患者的髕骨脫位最少為2次，最多為8次。這些患者均是因為運動損傷發(fā)生第一次脫位。CT檢查結(jié)果表明患者的髕骨關(guān)節(jié)都存在對合不良的現(xiàn)象。從MRI檢查結(jié)果可以看出，部分患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離體，并且有的部位出現(xiàn)撕脫骨折缺損和髕骨軟骨缺損的現(xiàn)象。對患者進(jìn)行恐懼試驗測試，檢查結(jié)果均為陽性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 支持帶松懈：對患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，達(dá)到麻醉效果后，首先采用膝關(guān)節(jié)鏡分別從前內(nèi)方向和前外方向進(jìn)行探查，對關(guān)節(jié)面軟骨和半月板等有一個初步了解。游離體對關(guān)節(jié)腔有害，如果在觀察過程中發(fā)現(xiàn)這進(jìn)行及時清理，對軟骨損傷的創(chuàng)面進(jìn)行清理。接下來從髕骨外方向進(jìn)行探查，查看髕骨運動軌跡是否異常。通過松懈髕骨外側(cè)支持帶或者采用射頻到頭可以改善髕骨的運動軌跡，達(dá)到治療效果。

1.2.2 移植物準(zhǔn)備：對于移植物的縫合，手術(shù)采用不可吸收線進(jìn)行鎖邊縫合。縫合過程中縫合線尾端作牽引線使用。對于自體，縫合部位采用半肌腱，對于異體，采用腘繩肌肌腱。另外還需要對移植物的直徑進(jìn)行測量。

1.2.3 重建MPFL：對髕骨內(nèi)側(cè)做一個緣縱切口，切口長度控制在4cm，采用鈍性分離方式分離皮下組織以達(dá)到顯露髕骨上極和髕骨內(nèi)緣的效果。為制造一個平行骨隧道，在髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3的位置鉆孔直至對側(cè)。此項操作采用帶尾孔的導(dǎo)針進(jìn)行。然后，手術(shù)中使用直徑為4.5mm的空心鉆對導(dǎo)針做出的骨隧道進(jìn)行擴大。用尾針把移植物單束引入隧道內(nèi)，在髕骨上表面將移植物平行反折，在髕骨內(nèi)側(cè)切口將兩游離端穿出。在股骨上髁和內(nèi)收肌上采用尾孔導(dǎo)針進(jìn)行止點，導(dǎo)針從股骨外側(cè)穿出。先采用4.5mm的空心鉆剪骨隧道擴大到對側(cè)，然后將骨隧道擴大至直徑大小相當(dāng)于移植物重疊后的的大小，深度控制在4cm。用尾孔導(dǎo)針將肌腱兩端編織線從股骨內(nèi)側(cè)牽到股骨外側(cè)。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后采用可調(diào)式支具對患病膝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，固定時間為8周。另外進(jìn)行抗生素和脫水消腫治療，換藥時觀察傷口情況。術(shù)后第2天鍛煉股四頭肌收縮或高抬腿。術(shù)后第14天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。截骨術(shù)的患者術(shù)后第21天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉并逐漸開始進(jìn)行負(fù)重行走。

1.4 療效評估及生活質(zhì)量評價：對術(shù)后患者進(jìn)行回訪，在術(shù)后的 1、2、3、6、12 個月進(jìn)行門診復(fù)診，以后每6個月進(jìn)行電話隨訪。對照組為手術(shù)前的患者，對照項目包括臨床癥狀和體征CT檢查等。采用SF-36量表評價患者的生活質(zhì)量，包括軀體健康、情緒角色功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、社會功能、精力及總體健康，分值越高表示患者的生活質(zhì)量更佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床治療效果分析：本組病例中有27名患者進(jìn)行了改良式三聯(lián)手術(shù)，2名患者因為CT檢測結(jié)果顯示不符合要求故沒有進(jìn)行截骨術(shù)。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)3名患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在大塊游離體并伴有半月板損傷情況。患者髕骨關(guān)節(jié)都有損傷和退變的狀況，因為個體差異這些癥狀在程度上有所不同。對所有患者都進(jìn)行了術(shù)后回訪，通過回訪發(fā)現(xiàn)患者的恐懼試驗在術(shù)后呈現(xiàn)陰性，與術(shù)前的陽性相比，說明手術(shù)效果明顯。術(shù)前的Lysholm評分平均分為（63.1±5.1）分，最后一次回訪評分達(dá)到了（88.1±4.5）分，治療前后評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對比治療療效標(biāo)準(zhǔn)，通過手術(shù)患者的髕骨脫位均得到較好的治療，沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，其中23名患者膝蓋功能恢復(fù)很好，5名患者恢復(fù)較好，另外兩人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)異位現(xiàn)象，這可能與術(shù)中檢查不太徹底有關(guān)系。

2.2 患者干預(yù)前后生活質(zhì)量變化：干預(yù)前患者的SF-36量表評分總分及各維度均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)后均上升，差異顯著，（P＜0.05），詳見表1。

表1 患者的SF-36量表評分比較 （±s）

表1 患者的SF-36量表評分比較 （±s）

注：組間同時間比較，*P＜0.05；組內(nèi)干預(yù)前后比較，#P＜0.05

生活質(zhì)量 觀察組（n=30）干預(yù)前 干預(yù)后軀體健康 53.47±5.73 70.33±3.25*#情緒角色功能 53.66±5.38 73.53±3.72*#軀體角色功能 52.82±4.38 73.23±3.58*#軀體疼痛 52.65±5.93 72.53±3.06*#心理健康 52.32±4.39 72.58±3.47*#社會功能 57.37±5.59 73.05±3.22*#精力 50.38±4.37 73.03±3.93*#總體健康 50.38±5.29 72.38±3.22*#

3 討論

造成復(fù)發(fā)性髕骨脫位的原因有很多，這些因素均會導(dǎo)致髕骨周圍的組織結(jié)構(gòu)平衡被打亂，表現(xiàn)為髕骨總是會發(fā)生外側(cè)脫位或者半脫位的現(xiàn)象[1]。復(fù)發(fā)性髕骨脫位會造成膝關(guān)節(jié)功能損失，常見骨性結(jié)構(gòu)和軟組織出現(xiàn)異常[2]。目前，對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療主要采用手術(shù)治療的方法，然而只是進(jìn)行單一的手術(shù)治療很難會有良好的治療效果[3]。軟組織失衡和骨性結(jié)構(gòu)異常可以通過聯(lián)合手術(shù)治療的方法同時進(jìn)行治療并且獲得良好的臨床治療效果[4]。

本研究中為了最大程度恢復(fù)MPFL的生物結(jié)構(gòu)功能，隧道口選在了髕骨中上1/3處。手術(shù)過程中可能出現(xiàn)移植物長度太短而不能穿過骨隧道的情況，通過使用帶線鉚釘可以解決這一問題，具體是可以把移植物從中點對折來進(jìn)行固定。為了預(yù)防膝關(guān)節(jié)周圍異位固化出現(xiàn)，需要對重建部位進(jìn)行沖洗，徹底清除骨渣。由于由于重建部位的特殊性（軟組織深部間隙），對重建部位的此項處理變得尤其重要。

通過改良式三聯(lián)手術(shù)可以同時實現(xiàn)對脛骨結(jié)節(jié)的抬高和內(nèi)移。復(fù)發(fā)性髕骨脫位嚴(yán)重受到Q角增大和脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距變大的影響，因此Q角的矯正和TTTG間距的縮短是髕骨脫位治療中的重要步驟，在股骨結(jié)節(jié)內(nèi)部移矯正Q角，減小股骨結(jié)節(jié)和股骨滑車的間距可以有效糾正股骨外髕阻力減弱的不利影響，這對股骨滑車發(fā)育不良的患者十分重要[5]。

對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位應(yīng)該遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，如果確診后不及時治療會造成膝關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步損傷甚至是退變，后果更加嚴(yán)重。本研究中采用改良式三聯(lián)手術(shù)對復(fù)發(fā)性髕骨脫位進(jìn)行手術(shù)治療，從短期的隨訪結(jié)果看到改良式三聯(lián)手術(shù)對復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療效果較好。不過，對于髕骨關(guān)節(jié)發(fā)育異常的問題還需要進(jìn)一步治療才能解決。比如髕骨關(guān)節(jié)不匹配是由于髕骨和股骨滑車發(fā)育不良引起，還需要進(jìn)行更多的研究來解決此類問題。