超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下結腸癌根治術阻滯效果、應激反應和術后鎮痛的影響

黃志東 李朝陽 楊吉雄 溫金鴻

（湛江市第二人民醫院麻醉科，廣東湛江 524003）

近年來，隨著經濟快速發展，人們日常飲食習慣的改變，結腸癌發病率呈上升趨勢[1]。關于結腸癌的手術治療方案，目前臨床應用廣泛的是腹腔鏡下結腸癌根治術，其具有創傷小、術后恢復快等優點[2]。本研究，探討超聲引導下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡下結腸癌根治術阻滯效果、應激反應和術后鎮痛的影響，取得一定的結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年11月至2019年10月來我院行腹腔鏡結腸癌根治術患者80例，根據治療方案的不同分為對照組和實驗組，各40例。對照組男23例，女17例，年齡44～71歲，平均（60.15±2.17）歲，身高 157～176cm，平均（165.35±6.23）cm，體重 51～77kg，平均（65.71±4.98）kg；實驗組男 25例，女 15例，年齡 43～75歲，平均（63.14±3.26）歲，身高 159～173cm，平均（168.43±5.33）cm，體重 48～71kg，平均（67.41±6.28）kg。兩組患者在年齡、身高、體重等一般臨床資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法：對照組采用全麻麻醉方式，使用誘導藥物有咪達唑侖0.02mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg快速誘導，隨后氣管插管，連接呼吸機進行機械通氣。手術期間持續給予患者瑞芬太尼與丙泊酚，瑞芬太尼劑量6～15μg/（kg·h），丙泊酚劑量4～8mg/（kg·h），間斷給予患者羅庫溴銨，劑量0.3～0.5mg/（kg·h），保證患者的血壓和心率波動小于原始的20%。觀察組在對照組麻醉誘導基礎上采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯。患者處仰臥位，常規殺菌消毒，采用便攜彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭放至腹壁雙側肋緣下，與肋緣基本平行，由淺入深對腹外斜肌、腹內斜肌、深部腹腔內容顯影后，在實時超聲引導下由腹壁前內側向后外側進針，穿刺至腹橫肌平面，推2mL生理鹽水注入肌層進行分離，待超聲顯示兩層肌肉筋膜層之間形成液性暗區后，回抽無血無氣時緩慢注入0.25%羅哌卡因20mL，讓其在間隙中擴散，此時可以見到藥物慢慢將腹橫肌壓迫向腹腔部位。對側使用相同方法進行阻滯。

1.3 臨床觀察指標：比較兩組動脈血氣結果。采用血氣分析儀測定患者術后動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血 pH 及血氧飽和度（SPO2）并記錄。比較兩組不同時間點血流動力學變化。記錄麻醉前（T0）、拔管時（T1）、術后 8h（T2）、術后 24h（T3）、術后 48h（T4）患者的 平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4 統計學處理：運用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料用以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動脈血氣結果比較：與對照組相比，觀察組 PaO2、SPO2、血 pH 均顯著增高，而 PaCO2明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組動脈血氣結果比較 （±s）

表1 兩組動脈血氣結果比較 （±s）

nPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pHSPO2（%）對照組 40 37.94±11.21 6.26±0.93 7.28±0.02 95.23±0.19觀察組 40 43.68±12.16 4.38±0.25 7.93±0.03 97.89±0.11 t值 2.195 12.346 114.017 76.628 P值 0.031 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不同時間點血流動力學變化比較：在T0、T1時刻比較，兩組無統計學差異（P＞0.05）；在 T2、T3、T4時刻比較，觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組不同時間點血流動力學變化比較 （±s）

表2 兩組不同時間點血流動力學變化比較 （±s）

MAP（mmHg）HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對照組 93.82±7.71 94.12±9.04 92.27±6.74 91.71±8.55 90.43±7.05 72.94±8.05 91.16±9.84 75.29±8.44 74.01±9.46 72.08±8.15觀察組 94.23±7.64 92.03±8.72 84.02±7.86 85.84±8.23 84.12±7.51 71.23±7.41 88.62±9.01 70.05±4.48 68.24±5.78 66.08±7.42 t值 0.238 1.052 5.039 3.128 3.874 0.988 1.204 3.468 3.291 3.442 P值 0.811 0.295 0.000 0.002 0.000 0.326 0.232 0.000 0.001 0.000

3 討論

腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）是一種在腹內斜肌和腹橫肌之間筋膜層內注射局麻藥從而阻滯前側腹壁神經的手段，可以給前腹壁帶來較好的鎮痛效果[3]。關于腹部手術的麻醉，以往的報道主要是減輕術后疼痛、減少術后鎮痛藥劑量，然而隨著腹橫肌平面阻滯的推廣，腹橫肌平面阻滯技術因其操作簡便、作用明顯等優點，具有非常大的臨床應用前景[4]。

在腹腔鏡手術中，由于人工氣腹的建立，腹腔內壓急劇增加，體內CO2濃度升高，給循環和內環境帶來一定的影響。腹腔鏡結腸癌根治術由于氣腹時間較久，患者循環功能和pH變化較為強烈。本研究中，與對照組相比，觀察組PaO2、SPO2、血pH均顯著增高，而PaCO2明顯降低，說明腹腔鏡結腸癌根治術中要抑制術中有害循環反應還要抑制心肌及血管平滑肌對兒茶酚胺的反應[5]。單純全麻雖然使大腦功能受到抑制，但是無法抑制交感神經和垂體系統的激活，由于腹腔鏡手術不斷變換體位，氣腹過程中腹部肌肉拉伸機械刺激、CO2吸入時膈肌升高，膈肌分布區神經的興奮，故腹橫肌平面阻滯可以緩解膈肌的過度興奮，不抑制呼吸，有效地阻滯交感神經，降低MAP、減少心肌耗氧量，非常適用于做腹腔鏡全麻的輔助手段[6]。兩組患者MAP和HR值，在T0、T1時刻比較無顯著性差異，在T2、T3、T4時刻比較，觀察組均低于對照組，說明超聲引導下腹橫肌平面阻滯能較明顯地穩定心血管功能，同時對術后鎮痛及恢復具有良好效果。

綜上所述，腹腔鏡下結腸癌根治術中，采用超聲引導下腹橫肌平面阻滯可以緩解膈肌的過度興奮，同時不抑制呼吸，很適合作為腹腔鏡全麻的輔助手段，對于減少麻醉用藥和應激反應具有明顯的意義。