全民醫(yī)保，轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵時刻到了

劉心力

Y：YiMagazine

W：王琬

今年8月底，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），提出調(diào)整職工醫(yī)保的個人賬戶結(jié)構(gòu)、提高門診待遇等幾項(xiàng)要求。《指導(dǎo)意見》出臺后，引發(fā)了很多討論，其中最大的爭議來自于對個人賬戶的改革。改革部分內(nèi)容擬縮小個人賬戶的規(guī)模，調(diào)整職工醫(yī)保的資金結(jié)構(gòu)。針對大眾對政策內(nèi)容的質(zhì)疑和不解，《第一財(cái)經(jīng)》雜志采訪了對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副教授王琬，她向我們介紹了現(xiàn)有制度的形成背景、本次改革的前因后果，以及未來的醫(yī)保制度可能將走向何方。

Y：資料顯示，我們現(xiàn)在實(shí)行的“個人賬戶+統(tǒng)籌基金”的職工醫(yī)保體系是一種德國和新加坡模式的混合產(chǎn)物。能否講講當(dāng)時這套統(tǒng)賬結(jié)合的制度是如何誕生的？

W：最早提出職工醫(yī)保要采用統(tǒng)賬結(jié)合的方式是在1993年，十四屆三中全會出了《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，第一次提到了職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)都實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合改革。在當(dāng)時市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的背景之下，社會保障改革主要是為配套推進(jìn)國企改革而設(shè)計(jì)的，包括了養(yǎng)老和醫(yī)療這兩大主體。做成統(tǒng)賬結(jié)合的模式，很大程度上是受到養(yǎng)老保障制度改革思路的影響。因?yàn)槲覀儑抑皼]有做過，也沒有社會保險(xiǎn)，都是摸著石頭過河。當(dāng)然，那時候還有其他的一些考量，比如說制度慣性的因素。以前我們都是公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療，個人不掏錢。但是社會保險(xiǎn)是要從你自己的工資里給付，交了保費(fèi)之后，那個錢就不是你自己的了。突然建立這樣一個制度，讓大家去交錢，可能一時很多人會不太理解。所以就采用統(tǒng)賬結(jié)合的方式，相當(dāng)于能夠在一定程度上讓大家慢慢適應(yīng)這個制度。也就是我給你一個個人賬戶，你交的這些錢也不是全部充公了，其實(shí)還是在你自己的口袋里。

另外，新加坡那個時候已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了儲蓄基金的模式。我們當(dāng)時說改革，也要學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)。其實(shí)社會保險(xiǎn)總體的制度設(shè)計(jì)是學(xué)德國的模式，同時也引入了新加坡的儲蓄賬戶部分。但這種簡單的經(jīng)驗(yàn)復(fù)制實(shí)際上是有問題的。因?yàn)樾录悠碌膬π钯~戶，不僅僅是針對醫(yī)療保險(xiǎn)，而是整個國家的所有保障機(jī)制，包括養(yǎng)老、教育、住房和醫(yī)療都是基于個人儲蓄賬戶的基礎(chǔ)。所以在多方面原因的影響下就形成了這樣的安排，沿用了下來。

Y：像新加坡的醫(yī)保模式，你剛剛提到是一種儲蓄型的模式，具體它是怎么運(yùn)作起來的呢？

W：它就像你到銀行存錢，錢就記在你的名下，你將來遇到困難了就可以把錢取出來應(yīng)急，這也叫作風(fēng)險(xiǎn)的自留。但是保險(xiǎn)不同，保險(xiǎn)是對未來不確定性，也就是風(fēng)險(xiǎn)的一種財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移機(jī)制。所以要交保費(fèi)，這是一個消費(fèi)，是支出的錢。你把錢給了保險(xiǎn)公司，這個錢就不是你的了。保險(xiǎn)它不像一件摸得著的衣服，它是對你未來生活的一個承諾。你可能會生病，也可能會很健康。生病的時候會給你一個賠付，但是不生病的時候，錢就是交了，是一項(xiàng)消費(fèi)。保險(xiǎn)的原理是建立一個大的風(fēng)險(xiǎn)池，比如說一個城市有100萬個人，每個人都拿100元出來交保費(fèi)，就有一個1億元的風(fēng)險(xiǎn)池。這100萬個人里可能只有100個人生某種病，其他人沒生病，那就是用這1個億去解決100個人生病的支出。這就是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，不是說沒生病、錢沒花，錢還能拿回來的。其實(shí)現(xiàn)在最大的問題是，大家對醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)存在認(rèn)識誤區(qū)，會覺得這本來是我的錢，其實(shí)不是的。自從成功扣了出去，它就是一個支出，是對你未來風(fēng)險(xiǎn)的承諾。

Y：但是我們的醫(yī)保，個人賬戶的這部分錢也算消費(fèi)品嗎？大家的理解是，這就是自己的儲蓄？

W：這就是個人賬戶的法律屬性問題了。個人賬戶里的資金，是一筆具有專有用途的財(cái)產(chǎn)，或者資金屬性有專用性。所以才會有很多政策文件對個人賬戶里資金的用途作出明確的規(guī)定。它不是你隨便想用就能用的，比如去買公園門票、辦健身卡，這些行為在一定程度上已經(jīng)違反了基本保險(xiǎn)“保基本”的導(dǎo)向。個人賬戶有它使用的范圍，從這里你可以看出它和現(xiàn)金的不同。

Y：有一種聲音說，提出改革是因?yàn)槲覀兊尼t(yī)保已經(jīng)穿底了，入不敷出了，具體情況是什么樣的？提出改革的社會背景是什么？

W：大數(shù)據(jù)顯示，職工保險(xiǎn)的總體運(yùn)行狀況應(yīng)該不會有太大問題。問題可能在于，我們看到的是全國的總的口徑數(shù)據(jù)，但是地方跟地方的差異很大。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是流通的，大多數(shù)還處于地市級甚至縣級統(tǒng)籌的狀態(tài)，也就是一個縣市就是一個風(fēng)險(xiǎn)池。有的地方結(jié)余很高，比如，江浙滬一帶、北京。但是有的地方，特別是東北這樣的老工業(yè)基地，退休人口很多，一定是吃緊的。我們看到面上的數(shù)據(jù)很好看，其實(shí)結(jié)構(gòu)上確實(shí)有問題。總體來說，考慮到長期基金運(yùn)行的穩(wěn)定性因素，這是我們改革的原因之一。關(guān)于社會背景，個賬改革也與老齡化的日益嚴(yán)峻有關(guān)。我們過去設(shè)計(jì)個人賬戶時還希望能夠通過個人賬戶里基金的積累，在一定程度上解決人口老齡化的沖擊。但是現(xiàn)在來看，更大的問題是在于，年輕人的錢沒有花，老年人的個人賬戶里的錢不夠花，沒有解決結(jié)構(gòu)上的問題。如果持續(xù)這樣運(yùn)行，在未來人口老齡化之后，會導(dǎo)致基金更長期的風(fēng)險(xiǎn)，也就是很多錢放在個人賬戶里，動不了。你需要解決問題的時候，錢拿不出來，只能動用統(tǒng)籌基金。現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余了差不多37%的資金，相當(dāng)于100塊錢里面有37塊錢不能拿出來解決風(fēng)險(xiǎn)，所有人都擠著花剩下百分之五六十的錢。那么將來在負(fù)擔(dān)可能會越來越重的情況下再去改革的話，其實(shí)是很被動的。

Y：對個人賬戶的改革，學(xué)界也討論很多年了。那么具體到改革，受益和受損的人群可能是哪些？

W：改了之后，年輕人的壓力會沒有那么大。我們現(xiàn)在繳的保費(fèi)里，除了承擔(dān)自己的費(fèi)用，還承擔(dān)了一部分老年人的繳費(fèi)費(fèi)用，因?yàn)槔夏耆耸遣焕U費(fèi)的。特別是像老工業(yè)基地，年輕人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)很重。有些地方的職退比是1.7：1，相當(dāng)于1.7個在職職工要承擔(dān)1個老年人的費(fèi)用。像東部地區(qū)，這個數(shù)字能到8：1，就是8個年輕人承擔(dān)1個老年人的費(fèi)用。個賬的改革確實(shí)涉及到不同的群體和利益，退休人員的反應(yīng)肯定是最大的。在現(xiàn)有政策設(shè)計(jì)下，退休人員不再承擔(dān)個人繳費(fèi)義務(wù)，每個月統(tǒng)籌基金還需要按一定額度或比例劃撥一定資金到他們的個人賬戶。這也意味著退休人員可能成為個賬改革中利益最易受損的群體。但從長期來看，制度改革好了，受益的是所有人。其實(shí)我們現(xiàn)在說誰受益誰受損，都是從短期來說，比如說今天、明天，或者明年。但從長期來看，這個制度本身就是扭曲的、不合理的。交了100塊錢，30多塊錢用不了，只能擠著花錢。這里面還衍生出其他的問題，比如說騙保，都是制度付出的成本。通道打通以后，真正建立一個大的統(tǒng)籌賬戶，100塊錢的使用效率可以提高，所有人都能受益。從個人和企業(yè)繳費(fèi)的角度來講，負(fù)擔(dān)更輕了，錢能更有效地使用，去醫(yī)院也能得到更高的補(bǔ)償比例。從制度上來講，制度回到一個正常的、理性的狀態(tài)。我們在做政策設(shè)計(jì)的時候也是很復(fù)雜的，不是對所有人采取一個政策。在改革里有個詞叫作“老人老辦法，中人中辦法，新人新辦法”。比如說，今年畢業(yè)的學(xué)生，沒有參加過醫(yī)療保險(xiǎn)，那就直接用新的制度;對于已經(jīng)退休的人，作為社會給他們的承諾，它原有的應(yīng)該是怎樣的，我們不去動他們;最復(fù)雜的是我們，參保到一半，那么可能就需要一些折算和補(bǔ)貼的方式，包括現(xiàn)在有專家提出來“權(quán)益置換”，也就是說個人賬戶縮小了，那就把門診報(bào)銷比例提高，來補(bǔ)償個人賬戶的損失。其實(shí)任何改革都會有人群利益受損，但是從長期的公平性、制度的穩(wěn)定性來看，改肯定比不改好，快點(diǎn)改肯定比慢點(diǎn)改付出的社會成本更低一些。

Y：很多人擔(dān)心的一個點(diǎn)是對于未來的不確定性。大家會覺得我個人賬戶里的錢你劃給我，我能確定這是我有的。但是劃出去以后，萬一統(tǒng)籌資金里沒錢了怎么辦？

W：這個問題其實(shí)是需要給大家澄清的。風(fēng)險(xiǎn)是一種不確定性，保險(xiǎn)的存在就是要解決不確定性。我不知道我將來生不生病，生的是小病還是大病，生這場病會花多少錢—這些都是不確定性。而我們每個月花100塊錢確定的費(fèi)用支出，是為“不確定的生病”作保障，這就是保險(xiǎn)的原理。大家擔(dān)心錢拿出去，拿不回來了怎么辦，那這就不是保險(xiǎn)了，你自己儲蓄就行了。我們推行醫(yī)保就是為了解決這個擔(dān)憂。

大家擔(dān)心的另一個點(diǎn)—以后統(tǒng)籌基金會不會沒錢了。其實(shí)社會保險(xiǎn)的籌資原理是這樣的，它不是累積性的，不是今年投了錢，20年后才用。它跟養(yǎng)老保險(xiǎn)不一樣。醫(yī)療保險(xiǎn)的原理是現(xiàn)收現(xiàn)付，是基于今年醫(yī)療費(fèi)用的總的支出狀況來預(yù)估今年的保費(fèi)收取。一般來說它完成的是一個保險(xiǎn)年度或者短期的平衡，就是今年收的錢跟支出的錢大體上是相同的。就算是最不濟(jì)，出現(xiàn)特別大的風(fēng)險(xiǎn)，比如今年受到新冠疫情的影響，可能會導(dǎo)致基金有些額外的波動，但是醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種社會保險(xiǎn)，是以政府的信用背書的，也就是說政府財(cái)政會兜底。所以從這些方面來看，我覺得大家沒有必要過于擔(dān)心。

Y：有評論提出質(zhì)疑，以前為了報(bào)銷選擇住院是常見情況，在改革之后會不會出現(xiàn)由于個人賬戶資金減少，病人會為了實(shí)現(xiàn)報(bào)銷而放棄去藥店買藥，轉(zhuǎn)而選擇門診的情況？最后也許會造成住院困難、看門診也困難的后果，你怎么看？

W：我覺得這個不是主要的問題。這需要解決跟個人賬戶改革相關(guān)的配套措施。當(dāng)然你也可以看到，這也體現(xiàn)了個人賬戶改革的復(fù)雜性，比如，個人賬戶改了之后，會影響到病人的一些行為。這個情況下，我們就可能要改革配套措施，比如說進(jìn)一步完善分級診療、在藥店推進(jìn)統(tǒng)籌基金的支付。這不是一個特別大的問題，主要的問題還是說把制度糾正了，然后相關(guān)的問題需要配套措施，同步就好了。

Y：新醫(yī)改其中一個方向是要打通職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合3種醫(yī)保。為什么要整合？

W：現(xiàn)在實(shí)際上已經(jīng)不是三保，是兩保了—居民醫(yī)保和職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，已經(jīng)在去年年底，至少從國家政策層面上，宣布整合成“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”。這個舉措的目的要打通城鄉(xiāng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公平。整合的原因，肯定首先是從制度的公平性考慮，不因?yàn)樯矸莶町愑绊戓t(yī)療保障的待遇。原來我們的制度差異很大，你可以看到有這樣的情況：大家住在一個病房里，可能生了同樣的病，由于參保人身份不同，大家享受不同的待遇。這是不公平的。保險(xiǎn)的一個原理就是，風(fēng)險(xiǎn)池越大，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟迷匠浞郑Y金的效率也就越高。所以從這個角度來看的話，制度的發(fā)展也需要整合，這是一個大的方向。

Y：個人賬戶改革是不是也是整合的一部分？

W：肯定是。這里面職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的一個差別是，職工醫(yī)保里有個人賬戶，居民醫(yī)保里沒有個人賬戶。這兩個制度，如果要整合，瓶頸之一就是個人賬戶導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性差異。如果這個問題不突破的話，將來真正公平的全民醫(yī)保就很難建立。現(xiàn)在改革走得比較快的，比如廣東的東莞和佛山，在整合職工和居民醫(yī)保的時候，已經(jīng)取消了個人賬戶。他們把這部分改成了補(bǔ)充保險(xiǎn)。所以其實(shí)已經(jīng)有一些地方在做這樣的探索了。如果要把改革往前推的話，這一步不邁出去，那改革永遠(yuǎn)無法往下面走。所以現(xiàn)在改革個人賬戶，其實(shí)也是基于深化醫(yī)改的需要，到這個時間節(jié)點(diǎn)了。我們的新醫(yī)改，從2009年啟動到今天，已經(jīng)11年了。中間大的面，比如說建立全民醫(yī)保，基本上已經(jīng)到了95%至99%的覆蓋率。那這也意味著其實(shí)已經(jīng)到了一個轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵點(diǎn)，決定接下來該怎么走。現(xiàn)在就是要把硬骨頭拿出來，一個個解決，不能再拖了。

Y：改革還有一個變動部分是提出家庭互濟(jì)，這是出于什么考量？

W：這也是為了提高基金的使用效率，消化個人賬戶的資金。其實(shí)在職工醫(yī)保建立之前，還在勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療的時期，我們的制度是實(shí)行職工家屬連帶參保的。包括德國，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)是以職工為基礎(chǔ)，家屬作為附加因子，連帶保險(xiǎn)的。也就是說保險(xiǎn)以家庭為單位。所以這一部分并不是一個新的提法。甚至未來醫(yī)療保險(xiǎn)該怎么走，也有一些學(xué)者提出了這樣的觀點(diǎn)，即以后能不能以家庭為單位參保。現(xiàn)在提出這部分改革，可以說是回歸到政策的普遍做法，或者是基于提高資金使用效率的考慮。

Y：商業(yè)健康保險(xiǎn)作為一個補(bǔ)充角色，你是否推薦普通民眾配置？

W：我們鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，特別是這回深化改革文件也提了，要建立多層次的醫(yī)療保障體系。社會醫(yī)療保險(xiǎn)，它的定位是基本醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是保障范圍是以繳費(fèi)的承受能力和國家的財(cái)力作為支撐的，如果想要很高端的服務(wù)和待遇，意味著需要有大的資金投入。如果讓你每個月拿一半的工資出來繳費(fèi)，你愿意嗎？所以它是一個基本保障，肯定有一定的限度。還有一個因素就是醫(yī)療服務(wù)的需求也是比較多樣化的，特別現(xiàn)在很多新技術(shù)、新的藥、新的治療方式，它們的背后也有大量的研發(fā)投入，不可能全部都讓社會保險(xiǎn)買單。因?yàn)樵僭趺促I單，其實(shí)最后都是參保人在支付。為了滿足這樣多元的多樣的需求，可能也需要消費(fèi)者通過商業(yè)保險(xiǎn)的方式來解決。