藥師干預對白蛋白臨床合理應用的影響分析

盧元元，潘莉麗，張向芙

南昌市第三醫院，南昌 330009

人體內的白蛋白（albumin，ALB）由肝細胞合成，約占血漿蛋白總量的50%～60%，具有維持血漿膠體滲透壓和免疫調節等作用［1］。人血白蛋白注射液是白蛋白的藥物劑型，從乙肝免疫健康人的血漿中提取制成，主要用于補充人體白蛋白治療相關疾病，因其原料的局限性及2007 年以來國家對人血白蛋白生產加大了監管力度，時有臨床供應短缺的現象，此外高昂的價格也給醫保資金帶來一定的壓力。為了體現藥師價值，探尋藥學服務轉型切入點，促進和規范人血白蛋白臨床合理應用，減少醫療資源浪費、降低藥占比顯得非常重要。本研究采用回顧分析和藥師實時干預后效果對比的方法，對我院人血白蛋白的使用情況進行統計、分析，并參考相關指南評價用藥的合理性，為藥學服務轉型和規范我院人血白蛋白使用提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 研究材料

我院2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期間所有使用白蛋白的住院患者病例。需補充說明2016年1 月1 日—2016 年12 月31 日藥師未干預白蛋白的臨床應用，2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日藥師根據住院醫囑實時干預疑似不合理處方，為使白蛋白合理應用常態化，故藥師干預時間為兩年。

1.2 研究方法

通過醫院信息系統（HIS）檢索出我院2016 年1 月1 日—12 月31 日期間所有使用白蛋白的住院患者病歷，設計表格提取病歷中研究所需信息。參照美國大學醫院聯合會（UHC）推薦的白蛋白使用指南［2］，回顧分析以評價其用藥合理性，找出欠合理點，針對性的開展相關培訓；并在2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期間對疑似不合理的白蛋白醫囑實施用藥前干預。最后通過HIS 系統檢索出2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期間所有使用白蛋白的住院患者病例，分析其用藥合理性，與干預前用藥合理性進行對比，探討藥師轉型的藥學服務切入點。

具體調查項目包括：住院號、住院科室、患者年齡、性別、體重、臨床診斷、住院天數、白蛋白用藥天數、白蛋白用法用量、病程記錄的用藥理由、手術名稱等。統計上述研究數據，同時詢訪臨床醫師對白蛋白臨床應用要點，總結白蛋白用藥特征并分析原因。

2 結果與分析

2.1 患者基本情況

2016 年共有219例病例使用了人血白蛋白，男性130例，女性89例，性別比例約為1.5∶1。其中年齡最大為89歲，最小的為新生兒，平均年齡58.5歲。2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日 共有624例病例使用了人血白蛋白，男性360例，女性264例，其中年齡最大為93歲，最小的為新生兒，平均年齡61.3歲。

2.2 白蛋白臨床應用情況

2.2.1 白蛋白臨床應用科室分布及用量統計白蛋白使用科室分布及患者人數見表1，主要集中在新生兒科、ICU、腫瘤內科，這與該院乳腺腫瘤專科特色，新生兒科為優勢學科相一致。骨科在2017、2018 年重點打造，新開展了系列四級手術，值得注意的是經藥師干預神經外科和外科白蛋白的用量明顯減少。

表1 白蛋白使用科室分布表

2.2.2 白蛋白臨床適應癥分布白蛋白臨床應用情況見表2，用藥人數最多的疾病依次為新生兒黃疸、休克、乳腺癌轉移，其次為慢性腎臟病、顱腦外傷、腦卒中等，藥師干預前后相差不大。在病種分布方面，根據指南及文獻［3-5］藥師干預后適應癥不適宜的現象減少，如川崎病、慢性阻塞性肺疾病未再使用白蛋白，骨折等其他疾病使用白蛋白的量也明顯減少。人均用量最高的疾病依次為休克、肝癌肝硬化、消化道良性疾病、乳腺癌轉移、卒中、顱腦外傷，新生兒用藥人數最多，但人均用藥量最少，主要是因為按體重給藥，且新生兒黃疸一般用藥一次。藥師干預后人均用藥量明顯減少，主要是因為藥師介入以后白蛋白的用藥療程更為規范。

表2 白蛋白臨床應用疾病分布表

2.2.3 白蛋白處方點評合格率統計主要以美國大學醫院聯合會推薦的白蛋白使用指南作為參照標準，結合各專科專業書籍推薦，從適應癥、用法用量、療程三個方面進行點評。點評結果統計見表3。在療程方面主要參考血清白蛋白水平和臨床癥狀改善情況。藥師干預后處方不合格率較干預前顯著降低。

表3 白蛋白處方點評結果統計表

3 討論

3.1 藥師干預前白蛋白用藥特征總結

在藥師干預前白蛋白使用不合理現象普遍，主要表現白蛋白使用疾病范圍十分廣泛，幾乎涉及全身各個系統的疾病。比如慢性阻塞性肺疾病在美國大學醫院聯合會推薦的白蛋白使用指南和相關專業書籍中均未見推薦使用白蛋白。其次白蛋白醫囑用法未按說明書和指南推薦使用，而且護士在靜脈滴注白蛋白時沒有嚴格按照說明書操作，偶有輸液反應發生。再次，成人患者醫囑使用白蛋白療程很隨意，約30%的患者僅用藥一次。根據2014 年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》［6］新生兒膽紅素升高可使用白蛋白，白蛋白可結合血漿中未結合的膽紅素，使之不能透過血腦屏障而減少膽紅素腦病的發生，并能加快膽紅素轉運，降低血漿中未結合膽紅素濃度。

3.2 原因分析

3.2.1 醫護因素醫護專業素養不夠，調查發現部分年資低的醫生不了解白蛋白，甚至連白蛋白的說明書都沒有看過，造成臨床醫師在實際使用過程中隨意性大。比如：發現任何疾病如伴有低白蛋白血癥，即使用白蛋白注射液；另外部分醫生似乎對白蛋白存在心理依賴。盡管眾多研究和指南表明白蛋白與氯化鈉注射液或其他非蛋白膠體液相比，對肝衰竭、腦梗死的臨床結果的影響并無統計學差異，也未顯示更差的影響，且血清白蛋白水平與死亡率不相關［7］，但部分醫生的用藥習慣和對白蛋白的依賴心理，使他們堅持在臨床實踐中使用白蛋白。

3.2.2 患者及家屬因素部分患者受傳統營養觀念的影響，堅信白蛋白有很多療效，能增強免疫力，患者及家屬主動要求使用白蛋白。尤其是第三方付費的患者，并不考慮費用問題，堅持使用白蛋白作為營養補充。白蛋白作為營養補充，性價比很低，因為白蛋白共有584 個氨基酸殘基，以天門冬氨酸、谷氨酸、賴氨酸及精氨酸居多，不涵蓋全部20 種必需氨基酸，營養價值不全面、不均衡；而且白蛋白在疾病狀態半衰期約5～11 d，不會很快被分解利用。調查中發現部分患者僅使用1 次白蛋白，主要是由于病重放棄治療或者轉院治療。

3.2.3 管理因素缺乏基于循證醫學的使用指南作指導，尤其是國內，缺乏白蛋白使用的指南和監管依據，僅在2014 年的處方點評文件中有血液制品專項點評要求，更缺乏像抗菌藥物專項整治的力度。

3.3 藥師干預方式及措施總結

新“醫改”方案指出逐步取消藥品加成，旨在解決看病難、看病貴問題，促進合理用藥。新醫改格局下，藥師提供藥學服務，要求實施事前處方、醫囑審核以及事中對患者進行用藥宣教，與醫、護共同配合，做好合理用藥工作。藥師針對白蛋白臨床合理用藥干預主要從以下幾個方面：（1）在全院進行宣講、學習美國大學醫院聯合會推薦的白蛋白使用指南，同時收集專業科室提供的白蛋白使用推薦的專業書籍、指南和共識。此外，藥學部門與醫務科、醫保辦、護理部聯合制定本單位白蛋白使用管理制度并進行全院宣講，在醫院大查房及院周會上強調臨床醫師使用白蛋白過程中必須參考說明書、文獻和指南。這樣可避免臨床醫生在診療過程中無適應癥使用白蛋白，同時也避免藥師對專業科室的錯誤干預影響臨床診療工作；（2）與信息系統合作，設定處方權限，限制主治以下醫生開處白蛋白，如遇緊急情況急需使用白蛋白可越權使用，24 h 內完善手續；（3）與藥房合作，對白蛋白醫囑匯總初篩，針對疑似不合理用藥實施用藥前干預，每個月底對使用白蛋白的科室進行醫囑點評，對不合理使用的病歷予以質控，對有濫用行為的當事醫生在院周會上通報；（4）與醫院醫保科室合作，對要求營養補充的患者及家屬做溝通工作。

3.4 干預后白蛋白用藥特征總結

在藥師干預后，臨床使用白蛋白更為合理。白蛋白適應癥不合理的現象減少了，像慢性阻塞性肺疾病、川崎病、骨折未再使用白蛋白。經過藥師干預宣講，在用法用量和療程方面有了明顯改善：（1）白蛋白一般采用5%葡萄糖或生理鹽水適當稀釋后做靜脈滴注；（2）控制滴注速度：在開始靜滴的15 min 內，應特別注意緩慢滴注，逐漸加速至2 mL/min；（3）用量和療程：根據患者臨床癥狀和血清白蛋白水平酌情考慮，一般因嚴重燒傷或失血所致休克可直接注射本品5～10 g，隔4～6 h 重復注射一次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時，可每日注射本品5～10 g，直至水腫消失［8］。根據UHC 指南中關于“人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南”［2］推薦，人血白蛋白僅用于血清白蛋白水平極低（＜15 g/L）的危重患者，若血清白蛋白水平在15～20 g/L，視患者情況而定，依據醫保相關政策，我院規定血清白蛋白水平在28 g/L 以上，停止使用白蛋白。總體來講干預后處方點評不合格率明顯降低。

4 結論

經過回顧分析可以看出，我院的白蛋白臨床應用不夠規范，醫護人員、患者及家屬對白蛋白的認識也存在部分誤區。藥師通過對醫護患的宣講溝通，以及對醫囑實時干預，對疑似不合理的處方與醫生進行探討，可減少白蛋白資源浪費。同時筆者呼吁相關部門組織撰寫白蛋白用藥指南、明確監管責任，在醫療圈開展指南的普及教育。藥學部門對臨床用藥實行全方位藥學服務，多措并舉能改善白蛋白的用藥合理性。