滋髓生血膠囊聯合十一酸睪酮膠丸治療慢性再生障礙性貧血58例*

石 琳，程 志，吳 藝，呂殿亮，盧金金，王雪瑩

(河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)簡稱再障，是臨床上常見的血液系統疾病，是由多種原因引起的免疫系統異?；罨肮撬柙煅杉毎麛盗康南陆礫1-2]。AA患者臨床上多表現為外周血全血細胞數量的減少和骨髓中網狀纖維的增生，且容易并發貧血、出血和感染等[3-4]。AA根據發病緩急、臨床表現、血和骨髓的不同特點又分為急性再生障礙性貧血(acute aplastic anemia，AAA)和慢性再生障礙性貧血(chronic aplastic anemia，CAA)。目前，臨床上通常采用免疫抑制療法，雖然能改善患者的臨床癥狀，但長期運用效果不佳，且容易產生并發癥。全國名老中醫傳承導師陳安民教授提出：益氣、生血、滋陰、助陽、補益先后天，即“四維六合生血”理論。在此理論指導下的院內制劑滋髓生血膠囊已用于CAA多年，臨床效果滿意；但對其作用機制尚缺乏系統規范的臨床及實驗研究[5]。研究[6]已證實：絲裂原活化蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases，MEK)/細胞外調節蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases，ERK)信號通路是細胞外信號向細胞內轉導的主要途徑，參與了多種血液系統疾病的發生及發展過程，但目前尚未見到其在AA發病過程中作用的報道。2016年1月—2019年6月，筆者采用滋髓生血膠囊聯合十一酸睪酮膠丸治療慢性再生障礙性貧血58例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫院診治的120例CAA患者，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組60例中2例因未能按醫囑服藥而中止試驗，對照組60例中1例因出現消化道出血暫停治療，2例失訪，共剔除3例。治療組58例，男35例，女23例；年齡15～53歲，平均(36.9±19.1)歲；病程1個月～14年，平均(9.2±3.9)年。對照組57例，男37例，女20例；年齡15～54歲，平均(36.6±19.5)歲；病程1個月～14年，平均(9.5±3.3)年。本研究所有患者均知情同意，并通過醫院倫理委員會批準。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①所有患者均符合《臨床血液病學》[7]中關于CAA的診斷標準，且經外周血象和骨髓涂片及活檢確診者；②中醫分型為腎陰虛型、腎陽虛型和腎陰陽兩虛型者[8]；③患者臨床資料完整且同意本研究。

2.2 排除病例標準

①哺乳、妊娠或準備妊娠的婦女；②過敏體質及對多種藥物過敏者；③嚴重的肝腎功能異常者；④嚴重的代謝系統疾病者；⑤神經系統異?；蛎黠@的認知功能障礙者；⑥臨床資料不完整者；⑦合并有嚴重的自身免疫性疾病者；⑧研究中未按照要求服用規定藥物而影響療效者。

2.3 退出病例標準

①納入病例發生嚴重不良事件者；②出現并發癥不宜繼續接受治療者；③自行退出或未完成整個程序而影響療效或安全性判斷者。

2.4 中止試驗標準

①臨床中出現嚴重不良反應者；②出現嚴重并發癥或病情迅速惡化者。

3 治療方法

對照組給予十一酸睪酮膠丸(由浙江醫藥股份有限公司新昌制藥生產，國藥準字 H10970240，40 mg/丸)，40 mg/次，2次/d，口服；環孢素A(由華北制藥股份有限公司生產，國藥準字 H10960008，25 mg/粒)，3～5 mg/kg，1次/d，口服。治療組在對照組治療基礎上加服滋髓生血膠囊(由河南省中醫院制劑室生產，批號 030405，0.5 g/粒)治療。滋髓生血膠囊藥物組成：紅參27 g，鹿茸18 g，阿膠45 g，龜甲膠27 g，鹿角膠27 g，當歸27 g，熟地黃45 g，龍眼肉45 g，枸杞子45 g，女貞子45 g，墨旱蓮90 g，補骨脂45 g，淫羊藿(油炙)45 g，黃芪180 g，梔子炭45 g，連翹45 g，三七27 g，炒山楂45 g，生地黃45 g，白芍45 g，生姜15g，大棗45 g。6粒/次，3次/d，口服。

兩組均以3個月為1個療程，共治療2個療程。

4 觀測指標和方法

CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平和T淋巴細胞水平采用Partec流式細胞儀進行檢測；血紅蛋白、血小板、白細胞分析水平檢測采用UniCel DxH800血細胞分析儀進行。Ras蛋白、迅速加速纖維肉瘤蛋白(rapidly accelerated fibrosarcoma，Raf)、MEK及ERK1/2水平檢測采用酶聯免疫吸附測定法。Ras檢測試劑盒購自R&D公司(LOT20171209)；Raf檢測試劑盒購自Cell Signaling公司(LOT20170608)；MEK檢測試劑盒購自SantaCruz公司(LOT20180303)；ERK 1/2檢測試劑盒購自Cell Signaling公司(LOT20171018)。所有檢測操作均按照試劑盒說明書進行。

5 療效判定標準

按照參考文獻[9]中相關標準。治愈：治療后出血和貧血癥狀消失，外周血全血細胞恢復正常，HGB男性達120 g/L，女性達110 g/L，ANC>1.5×109/L，PLT>100×109/L。顯效：患者經治療后出血和貧血癥狀基本消失，HGB男性達110 g/L，女性達100 g/L，WBC達3.5×109/L左右。有效：患者經治療后出血和貧血癥狀明顯改善，可維持3個月的無需輸血狀態，HGB較治療前1個月內增加30 g/L以上，并維持3個月。無效：患者經治療后癥狀和血常規無改善。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=1.40，P>0.05，差異無統計學意義。

表1 兩組CAA患者療效對比 例

7.2 兩組治療前后Ras、Raf及MEK/ERK信號通路蛋白與β-actin比值對比

見表2。

表2 兩組CAA患者治療前后Ras、Raf及MEK/ERK信號通路蛋白與β-actin比值對比

7.3 兩組治療前后外周血全血細胞變化對比

見表3。

表3 兩組CAA患者治療前后外周血全血細胞變化對比

7.4 兩組治療前后T淋巴細胞變化對比

見表4。

表4 兩組CAA患者治療前后T淋巴細胞變化對比

7.5 兩組治療后不良反應發生情況對比

見表5。兩組對比，經卡方檢驗，χ2=1.58，P>0.05，差異無統計學意義。

表5 兩組CAA患者治療后不良反應發生情況對比 例

8 討 論

慢性再生障礙性貧血是臨床上的常見血液系統疾病，其實質是以骨髓造血功能組織為靶器官的細胞免疫異常介導的造血功能衰竭綜合征，可表現為T細胞亞群紊亂、各種細胞因子水平異常，屬于血液系統難治性疾病[1]。筆者在多年的臨床實踐和對歷代中醫藥治療CAA研究的基礎上，結合國內知名血液病專家的研究成果，發現CAA的證型雖然分類復雜，但據其核心病機，不外腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛型。河南省中醫院陳安民主任中醫師提出“四維六合生血”理論，創立經驗方滋髓生血膠囊，運用于各型CAA。

CAA屬中醫學“虛勞”范疇?！鹅`樞·經脈篇》云：“虛則補之。”《素問·至真要大論篇》云：“勞者溫之?！笨傮w而言，AA治療多施以溫補之法，蓋因CAA無實證。腎主骨、生髓、藏精、化血?！饵S帝內經素問集注》曰：“腎之精液，入心化赤而為血?！饼従又小都t爐點雪》曰：“命門為相火之源，天地之始，藏精生血?！薄额惤浉揭怼吩唬骸懊T之火，謂之元氣；命門之水，謂之元精?！毖褐芍饕谟谙忍焐鷻C造化，腎氣激發造血機能，造化之機旺盛，自然不會有貧血之癥。生化者以其腎之元陽(生命之原始生機)激發腎之元精直接轉化成血，故謂之“生化”。但同時必須依靠后天脾胃滋養方能化生，即“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，是取水谷之精化之入肺脈而為血，先有運化，后再轉化，其轉化過程中必“受氣”方可完成。滋髓生血膠囊方中黃芪、紅參益氣健脾，以資氣血化生之源，補氣而生血；當歸、白芍、生地黃、熟地黃、龍眼肉、女貞子、枸杞子、墨早蓮滋補肝腎之陰，化生陰血；淫羊藿、補骨脂溫壯腎陽，補陽而生陰；鹿茸、阿膠、龜甲膠、鹿角膠有情之品益氣養血，滋髓填精；梔子炭、連翹涼血止血，可在補血生血的同時兼顧出血之癥；三七止血活血，祛瘀血而生新血；生姜、大棗溫中益氣和胃，顧護中焦；炒山楂健運脾胃，使該方補而不滯，氣血化生之機暢達。諸藥合用，補腎健脾、滋髓生血，用于腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛引起的CAA疾病，可改善中醫臨床癥狀。

研究[10-11]顯示：MEK/ERK信號通路參與了多種血液系統疾病的發病過程，且可能作為藥物干預治療的潛在靶點。在研究多西環素對多發性骨髓瘤細胞增殖的影響時，發現多西環素可抑制U266和H929細胞增殖，可能與STAT和ERK等信號通路參與有關[12]。有研究發現：Ibrutinib可抑制細胞系SUDHL-10和HBL-1的增殖，誘導凋亡，其機制可能通過阻斷AKT、ERK信號途徑而實現，在腫瘤微環境中Ibrutinib同樣對DLBCL細胞具有較強的抑制生存作用，該藥物有望為DLBCL的治療帶來希望[13]。且MEK/ERK信號通路在環磷酰胺誘導的白細胞減少癥大鼠的造血功能下降中具有重要作用，MEK抑制劑ARRY-162可有效改善白細胞減少癥大鼠的造血功能[14]。在分析IL-1β和TNF-α通過骨髓MSCs降低多西環素對骨髓瘤細胞株H929的細胞毒性作用時，也發現DOX在體外對骨髓瘤細胞株表現出劑量和時間依賴性的細胞毒性作用，而IL-1β和TNF-α可通過骨髓MSCs來間接拮抗DOX對H929的細胞毒性作用，IL-1β和TNF-α的這一作用機制可能與上調骨髓MSCs的VCAM-1表達與上調p-ERK1/2有關[15]。陳欽偉等[16]研究發現：Apatinib可以抑制MCL細胞株Mino和Z138的增殖，并有效誘導其發生凋亡，其機制可能是通過干擾ERK1/2通路實現的。本研究中，兩組治療后Ras、Raf、MEK及ERK1/2和CD8+水平明顯降低，血紅蛋白、血小板、白細胞、CD4+和CD4+/CD8+水平明顯升高，且治療組的上述各指標降低或升高更顯著，提示滋髓生血膠囊可能是通過抑制MEK/ERK信號通路蛋白的異常表達發揮治療CAA的作用。在分析ERK1/2信號通路阻斷劑PD98059對慢性高原病患者骨髓有核紅細胞中Ras、BRaf、MEK、ERK1/2表達的影響時，也證實PD98059能下調骨髓有核紅細胞ERK1/2 mRNA及p-ERK1/2蛋白的表達，Ras、Raf、MEK、ERK 1/2通路是調控CMS骨髓有核紅細胞的主要信號傳導途徑，可能參與了慢性高原病的發病過程[17]。在用藥安全性方面，兩組不良反應均較為輕微，但治療組不良反應發生率明顯低于對照組，提示滋髓生血膠囊治療CAA安全性較好，且有可能減輕環孢素、司坦唑醇等所導致的牙齦增生、多毛癥狀。

綜上所述，滋髓生血膠囊聯合十一酸睪酮膠丸治療CAA的效果較好，安全性較高，其可能通過影響MEK/ERK信號通路蛋白的異常表達發揮治療作用。