2012—2019年湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物管理成效分析*

付偉，陳陶，陳宇，杜光

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，武漢 430030；2.湖北省衛生健康委員會藥政處，武漢 430079)

隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥率逐年升高，患者住院時間及感染病死率也不斷上升[1]。據報道，我國醫療機構住院患者抗菌藥物應用的比例約為70%，我國每100例住院患者每天使用量約為85限定日劑量(defined daily dose，DDD)，遠高于歐洲國家使用量，而抗菌藥物用量不足和過度暴露都是導致細菌耐藥的主要因素[2-3]。為了控制耐藥菌的產生，促進合理使用抗菌藥物，我國從2011年開展抗菌藥物管理專項整治活動，陸續頒布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令第84號)、《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件，湖北省也出臺《湖北省醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法》，限制抗菌藥物品種數，對抗菌藥物分級管理，抗菌藥物使用的權限和規范進行明確的要求，同時也對抗菌藥物選購品種、抗菌藥物使用適應證、特殊使用級藥物管理和Ⅰ類切口手術預防用藥進行了詳細規定。為了解湖北省抗菌藥物專項整治對婦幼保健院抗菌藥物臨床應用的影響，筆者收集2012—2019年湖北省內76家婦幼保健院抗菌藥物使用的相關數據，并進行統計分析，以期為后續的政策制定提供參考。

1 資料與方法

1.1數據來源 資料來源于76家婦幼保健院提交至湖北省衛生健康委員會《醫療機構抗菌藥物臨床應用階段性數據上報工作》2012—2019年相關數據，包括各醫院抗菌藥物使用品種數、門急診和住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用級抗菌藥物會診率、Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物使用情況等。76家婦幼保健院包括省級婦幼保健院1家，市州婦幼保健院14家，縣級婦幼保健院61家。

1.2研究指標 采用世界衛生組織(WHO)推薦DDD方法，DDD值根據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2015年版[4]、《新編藥物學》第18版[5]及藥品說明書并結合臨床用藥的習慣確定，抗菌藥物使用頻度(DDDs)=抗菌藥物消耗量(g)/DDD，抗菌藥物使用強度以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數[(即DDD/(100人·天)]表示，DDD數=[DDDs/(用藥總人數·天數)]×100，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。Ⅰ類切口手術是清潔手術，即無菌部位的手術，手術不涉及炎癥區，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。根據Ⅰ類切口手術分類相關規定，乳腺手術、子宮肌瘤切除術(排除截石位手術和經陰道手術)、附件切除術、輸卵管妊娠切開取胚術、多囊卵巢綜合征卵巢打孔術和輸卵管結扎術納入本次研究[6]。

1.3研究方法 采用Excel進行統計分析，比較各年度的變化差異，評估抗菌藥物管理措施對婦幼保健院抗菌藥物臨床合理應用的影響。

2 結果

2.1抗菌藥物品種品規變化情況 全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案(衛辦醫政發〔2012〕32號)明確婦產醫院(含婦幼保健院)抗菌藥物品種原則上不超過40種。2012—2019年湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物品種數較為穩定，約30種，低于國家規定品種數。第3代及第4代頭孢菌素類抗菌藥物品規數從7.8下降到4.3個，其他類抗菌藥物(第1代及第2代頭孢菌素、頭霉素類、喹諾酮類、碳青霉烯類、深部抗真菌類)品規數未見明顯變化，見圖1。

A.頭霉素類；B.第1代及第2代頭孢菌素；C.第3代及第4代頭孢菌素；D.碳青霉烯類；E.氟喹諾酮類；F.深部抗真菌類。

2.2抗菌藥物使用率及使用強度 2012—2019年湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物使用率總體呈下降趨勢，其中急診患者抗菌藥物使用率一直維持在較低水平(13.1%～15.2%)。門診患者抗菌藥物使用率從29.4%下降到19.2%，已經達到國家衛生健康委員會不超過20%的要求。住院患者抗菌藥物使用率從68.2%下降到58.4%，達到國家衛生健康委員會不超過60%的規定。住院患者抗菌藥物使用強度從56.3(DDDs)下降到38.2(DDDs)，呈現下降趨勢，達到國家衛生健康委員會規定目標值40(DDDs)。見圖2。

A.門診患者抗菌藥物使用率；B.急診患者抗菌藥物使用率；C.住院患者抗菌藥物使用率；D.住院患者抗菌藥物使用強度。

2.3抗菌藥物微生物送檢率和特殊使用級抗菌藥物會診率 為規范抗菌藥物的臨床合理使用，國家衛生健康委員會對不同級別抗菌藥物使用前微生物送檢率設定基本要求[7-8]，其中特殊使用級抗菌藥物使用前還需有專家會診。2012—2019年湖北省76家婦幼保健院接受抗菌藥物治療的患者微生物送檢率從18.4%上升到 36.3%；其中限制使用級抗菌藥物送檢率從23.3%上升到39.6%，特殊使用級抗菌藥物送檢率從33.4%到62.2%。特殊使用級抗菌藥物會診率也呈明顯上升趨勢，從56.1%上升到81.1%，見圖3。抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用級抗菌藥物會診率的指標雖然有一定程度的提高，但離國家衛生健康委員會規定的目標值仍然有較大的差距。

2.4Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況 Ⅰ類切口手術一般不推薦預防用藥，對于有感染風險的推薦抗菌藥物預防給藥，目的是防治手術切口或器官的感染[9]。2012—2019年湖北省76家婦幼保健院Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物占比從48.4%下降到25.2%。抗菌藥物品種選擇合理率從73.4%提高到89.6%；抗菌藥物時機合理率明顯提升，從62.1%提升到76.5%；抗菌藥物療程≤24 h的比率從51.8%上升到72.4%，見圖4。

A.接受抗菌藥物治療患者使用前微生物(合格標本)送檢率；B.接受限制使用級抗菌藥物治療患者使用前微生物(合格標本)送檢率；C.住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學(合格標本)檢查百分率；D.特殊使用級抗菌藥物使用時患者會診率。

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥的情況越來越嚴重。細菌產生耐藥可分為天然耐藥和誘導耐藥，其中影響最大的是誘導耐藥的細菌[10]。患者在臨床診療過程中手術或侵入性操作容易導致致病菌入侵或感染，合理使用抗菌藥物是減少病原菌耐藥率及延緩耐藥菌株出現的關鍵[11-12]。

本研究的目的是分析2011年抗菌藥物專項整治以來，湖北省76家婦幼保健院2012—2019年度抗菌藥物使用的各項指標變化趨勢。通過抗菌藥物專項整治等管理措施，76家婦幼保健院抗菌藥物管理相關指標得到明顯的控制，整體使用量與使用強度有一定程度的下降，微生物送檢率也有了進一步的提高。特殊使用級抗菌藥物作為重點管控對象，通過對醫生處方權的限制，用藥前微生物送檢率的要求及必須通過專家會診等方面的綜合管理，避免不必要的使用和盲目使用。Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理是抗菌藥物管理的另一個重心。相關研究表明，預防使用抗菌藥物并不能減少術后感染的發生[13]。本研究的分析結果顯示，湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用級抗菌藥物會診率仍然低于國家衛生健康委員會規定的目標值。Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的比例有所下降，但抗菌藥物選用的品種、療程和用藥時機尚不理想。這可能是因為本研究分析對象多數是縣級婦幼保健院，其對抗菌藥物臨床合理應用監管力度不足以及無法獨立開展微生物學檢查，導致部分指標不能達到國家的要求。

A.Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例；B.Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率.C.Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物時機合理率；D.Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物療程≤24 h百分率。

盡管我省通過行政管理等手段干預后，抗菌藥物濫用得到一定程度的改善，但抗菌藥物管理還存在很大的不足，長效管理機制亟待建立。一方面應建立行政干預與多學科專業協作相結合的管理模式。依托抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥評價專家委員會，對我省抗菌藥物管理和細菌耐藥形勢進行總體研判，并開展相關研究和評價。鼓勵醫療機構建立由臨床藥學、感染性疾病、臨床微生物專家及醫院感染控制、醫院信息、醫院行政部門等組成的聯合管理模式。另一方面加強信息化建設，發揮信息技術對抗菌藥物臨床應用管理的技術支撐作用。依托省級抗菌藥物臨床應用監測網、細菌耐藥監測網的信息數據，以及全省醫療服務綜合監管系統的相關數據，實現數據的采集與分析。

綜上所述，湖北省76家婦幼保健院抗菌藥物的濫用得到一定程度的限制，但微生物送檢率、Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物情況均沒有達到國家衛生健康委員會規定的標準。由于目前的抗菌藥物管理只是單純強調從程序上限制抗菌藥物的使用，而臨床情況復雜多變，真正做到抗菌藥物臨床合理使用應該從建立多學科協作抗菌藥物管理臨床模式著手，強化信息化管理，促進臨床安全、有效、經濟地使用抗菌藥物。