粒細胞缺乏與非粒細胞缺乏惡性腫瘤及血液病患者臨床分離菌的分布及耐藥性特點比較*

潘祺琦，梅亞寧，胡靜，王建，羅璨，孟玲

(南京醫科大學第一附屬醫院1.藥學部；2.檢驗學部；3.腫瘤科，南京 210036)

惡性腫瘤及血液病患者由于機體免疫功能受損及侵入性操作、手術、放射治療、化學治療等因素，易發生感染，并且伴隨高病死率[1-3]。臨床醫生及時給予經驗性抗感染治療，對降低感染所致的嚴重并發癥和病死率至關重要[4]。而恰當、有效的初始經驗性抗感染治療依賴于臨床醫生對本地區(醫院/科室)患者常見病原菌的分布及耐藥情況的充分了解。迄今，國內外學者對惡性腫瘤及血液病患者放射治療、化學治療后中性粒細胞缺乏(粒缺)感染的病原學和耐藥性做很多研究。然而，這類患者發生感染時并非都處于粒缺狀態，那么，非粒細胞缺乏(非粒缺)期感染與處于粒缺期感染的病原菌及耐藥性是否存在差異，相關研究甚少[5-7]。基于此，筆者在本研究對粒缺、非粒缺患者感染病原菌的分布及耐藥性進行比較分析，了解其特點，旨在為經驗性抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年7月1日—2017年8月31日于我院血液科、腫瘤科住院的惡性腫瘤及血液病患者送檢的所有標本。中性粒細胞缺乏是指患者外周血中性粒細胞絕對值(ANC)<0.5×109·L-1，或ANC<1×109·L-1并預測48 h內ANC降至≤0.5×109·L-1 [8]。

1.2標本采集 所有標本初次采集均在使用抗感染藥物前。血培養：至少同時行兩套血培養檢查，如果存在中心靜脈導管(CVC)，一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時采集自外周靜脈區；如果無CVC，應送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養檢查，采血量為每瓶10 mL。如有臨床指征，應取得來自其他可疑感染部位的培養標本。

1.3方法 細菌鑒定采用API鑒定系統或VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀。細菌藥物敏感(藥敏)試驗采用 VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀或紙片擴散法(K-B 法)。藥敏試驗結果按照美國 CLSI 2015年版標準判定。替加環素按美國食品藥品管理局(FDA)標準判定。質量控制菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

記錄患者留取標本當日及前后48 h的ANC值，將臨床分離株及藥敏試驗結果篩選成粒缺組和非粒缺組，分別統計臨床分離株的檢出部位、病原菌類型及藥敏試驗結果。篩選前剔除同一患者同一時期相同感染部位的重復菌株、污染菌株及臨床判定的定植菌株。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0版軟件進行數據的處理和統計分析。組間比較采用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗、Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共送檢標本2807份，檢出有效致病細菌462株，陽性率為16.5%。462株臨床分離菌中，來自惡性血液腫瘤患者350株(75.8%)；來自實體腫瘤患者112株(24.2%)。根據粒缺的判斷標準，篩選出粒缺患者的病原菌154株，其中來自惡性血液腫瘤患者151株(98.1%)，來自實體腫瘤患者3株(1.9%)，非粒缺患者病原菌308株，其中來源于惡性血液腫瘤患者199株(64.6%)，來源于實體腫瘤患者109株(35.4%)。

2.1標本構成 送檢標本包括痰液、血液、中段尿、膿液、無菌體液(胸腔積液與腹腔積液)、導管、大便。其中，大便未分離出細菌。粒缺患者血液和痰液是最主要的標本來源，分別占61.0%和22.7%，非粒缺患者痰液和中段尿分別占41.2%和26.6%，血液占17.5%。

2.2病原菌的分布 粒缺和非粒缺患者分離的病原菌中革蘭陰性菌均占79.9%，革蘭陽性菌均占19.5%。粒缺患者銅綠假單胞菌檢出率顯著高于非粒缺患者(P<0.01)。兩組病原菌分布情況見表1。

2.3常見標本中病原菌分布 血液標本臨床分離株中，粒缺和非粒缺患者革蘭陰性菌、革蘭陽性菌占比差異無統計學意義(均P>0.05)。粒缺患者銅綠假單胞菌所占比例顯著高于非粒缺患者(P<0.05)。痰液標本中，各菌種檢出率與非粒缺患者差異無統計學意義(均P>0.05)。血液標本和痰液標本病原菌的分布情況見表2，表3。

2.4常見革蘭陽性菌的耐藥率

2.4.1葡萄球菌屬 與非粒缺患者比較，粒缺患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(mechicillin resistant coagulase negativeStaphylococcus，MRCNS)的檢出率均差異無統計學意義(均P>0.05)。粒缺患者分離的金黃色葡萄球菌(SA)、凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negativeStaphylococcus，CNS)對各抗菌藥物的耐藥率與非粒缺患者比較均差異無統計學意義(均P>0.05)。粒缺和非粒缺患者分離出的葡萄球菌屬對青霉素、紅霉素均高度耐藥，對克林霉素耐藥率均>30%，尚未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。粒缺和非粒缺患者葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率見表4。

表1 粒缺和非粒缺患者臨床分離菌株的分布

表2 粒缺和非粒缺患者血液標本中臨床分離菌株的分布

2.4.2腸球菌屬 15株腸球菌中糞腸球菌9株，均來自非粒缺患者；屎腸球菌6株，其中粒缺患者2株，非粒缺患者4株；未分離出其他的腸球菌。9株糞腸球菌對氨芐西林100%敏感，對青霉素、莫西沙星的耐藥率亦均<30%，而6株屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、莫西沙星均100%耐藥。尚未分離出萬古霉素耐藥株(VRE)。

表3 粒缺和非粒缺患者痰液標本中臨床分離菌株的分布

表4 粒缺和非粒缺患者葡萄球菌屬對常見抗菌藥物的耐藥率

2.5常見革蘭陰性菌的耐藥率

2.5.1腸桿菌科細菌 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[9]。250株腸桿菌科細菌中檢出CRE35株，平均檢出率為14.0%，粒缺患者CRE檢出率22.7%，與非粒缺患者檢出率10.3%比較差異無統計學意義(P>0.01)。CRE中主要是肺炎克雷伯桿菌，耐藥機制主要是攜帶KPC-2型碳青霉烯基因。粒缺患者分離的大腸埃希菌對頭孢吡肟的耐藥率顯著低于非粒缺患者(P<0.01)，其分離的肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對各抗菌藥物的耐藥率與非粒缺患者比較均差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組分離腸桿菌科細菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感性高。常見腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率見表5。

2.5.2不發酵糖革蘭陰性桿菌 粒缺患者不發酵糖革蘭陰性桿菌檢出率為35.8%，非粒缺患者為24.8%，兩組檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05)。粒缺患者分離的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對各抗菌藥物的耐藥率與非粒缺患者均差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組患者分離的銅綠假單胞菌對含酶抑制劑的復方制劑、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、環丙沙星的耐藥率均<20%。兩組患者分離的鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、含舒巴坦復方制劑的耐藥率均<30%，分離的嗜麥芽窄食單胞菌對常用藥物均具有較好的敏感性。粒缺和非粒缺患者常見不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表6。

2.5.3廣泛耐藥革蘭陰性桿菌 廣泛耐藥菌株為對除黏菌素和替加環素外的其他抗菌藥物全耐藥者[6]。粒缺患者中分離出1株，占0.8%(1/123)，非粒缺患者中分離出3株，占1.2%(3/246)，兩組廣泛耐藥檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。4株廣泛耐藥均為鮑曼不動桿菌。

3 討論

粒缺患者感染的病原菌分布隨著時代的變遷而發生變化，從20世紀60年代以革蘭陰性菌感染為主，到20世紀80年代中期以革蘭陽性菌為主[3]。21世紀以來，歐美國家仍以革蘭陽性菌為主，但在歐洲其比例已逐漸降低[10-11]，而中國、東南亞等地區監測結果顯示革蘭陰性菌已再次變成主要致病菌，但不同國家、醫院存在較大的差異[12-16]。本研究顯示，粒缺感染患者的臨床分離株中革蘭陰性菌約占80%，高于我國文獻報道[12-13]。粒缺感染患者分離的革蘭陰性菌主要為腸桿菌科細菌和不發酵糖革蘭陰性桿菌，并且血流感染以前者多見，呼吸道感染以后者多見，與文獻[6]一致，這可能與放化療導致胃腸道黏膜屏障破壞，腸道定植的正常菌群跨越損壞的黏膜屏障易位進入血流相關[12]。粒缺和非粒缺患者不發酵糖革蘭陰性桿菌檢出率分別為35.8%，24.8%，非粒缺患者的檢出率接近于國內普通感染患者24.9%[9]。粒缺患者僅銅綠假單胞菌的檢出率顯著高于非粒缺患者，其余各病原菌的檢出率差異無統計學意義，與文獻[5-7]存在差異。排名前5位的分離菌中，非粒缺患者均為革蘭陰性菌，粒缺患者中也僅CNS以7.8%的比例位居第5位，這可能與我院重視患者CVC的護理、積極預防放化療導致的口腔黏膜炎和對喹諾酮類藥物預防性應用的嚴格管控相關。

表5 粒缺和非粒缺患者常見腸桿菌科細菌對常見抗菌藥物的耐藥率

表6 粒缺和非粒缺患者常見不發酵糖革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率

血液標本是粒缺患者最常見的標本來源。本研究顯示，血培養陽性標本中，粒缺患者革蘭陰性菌檢出率71.3%，高于我院對所有患者監測結果的53.91%[17]，及CHINET的44.0%[18]，與文獻[5-6]一致。本研究中粒缺患者血培養陽性標本中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌的檢出率與非粒缺患者差異無統計學意義，這一結果與我國臺灣地區南部某醫院的研究結果類似[14]，而有別于上海某醫院的監測結果[6]。粒缺患者銅綠假單胞菌的檢出率顯著高于非粒缺患者，而鮑曼不動桿菌的檢出率低于非粒缺患者，與文獻[5，7]一致。因此，臨床對于疑似血流感染的粒缺患者經驗性抗感染治療時，必須覆蓋腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌。

痰液標本是非粒缺患者最常見的標本來源。本研究顯示，兩組患者臨床檢出菌差異無統計學意義，這一結果與朱俊等[6]研究結果存在較大差異。需要注意的是，兩組患者痰液標本中嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率均高于血液標本。因此，惡性腫瘤患者疑診呼吸道感染的初始經驗性抗感染治療，需考慮覆蓋嗜麥芽窄食單胞菌。

細菌耐藥問題日趨嚴重，使臨床抗感染治療面臨困境。MRSA、MRCNS、VRE是我院革蘭陽性菌中的重點監測菌。本研究顯示，粒缺和非粒缺患者MRSA、MRCNS的檢出率均差異無統計學意義，粒缺和非粒缺患者MRSA的檢出率均高于CHINET2016年監測的38.4%[9]，而令人鼓舞的是非粒缺患者檢出率低于國內普通感染患者的77.6%[9]，并且粒缺患者MRSA、MRCNS檢出率低于朱俊等[6]報道的100%。這可能與我院醫院感染預防和控制的有效管理措施的干預有關[9]。由于CNS是粒缺患者革蘭陽性菌中的主要檢出菌株，加之其MRCNS檢出率高，而本研究未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的革蘭陽性菌，因此，一旦粒缺伴發熱患者存在革蘭陽性菌感染的高危因素[10]，經驗性覆蓋應選用此類藥物。

粒缺患者CRE檢出率顯著高于非粒缺患者，不同于文獻[6，19]報道結果。而我院粒缺患者分離的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率低于非粒缺患者，雖差異無統計學意義，但與朱俊等[6]研究結果大相徑庭。總體來看，我院粒缺患者分離株的耐藥性與非粒缺感染患者相差甚小，這一結果與文獻[5]一致，而不同于文獻[6]。因此，我院臨床醫生經驗性選藥考慮細菌耐藥性時不必過多評估患者是否處于粒缺期。

本研究結果提示，我院粒缺和非粒缺患者感染病原菌的分布和耐藥性特點與國內外的報道不盡相同，研究當地患者感染病原菌的分布和耐藥性特點，對經驗性抗感染用藥方案的制定具有重要意義。