口腔頜面外科術后神經損傷的臨床護理觀察

靳文娟 李 娜 李 寧

1)焦作煤業(集團)有限責任公司中央醫院，河南 焦作 454000 2)鶴壁職業技術學院，河南 鶴壁 458030 3)河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004

口腔頜面部主要包括口腔和頜面部，位于面部下部，是消化系統的起點?？谇活M面部的骨骼包括上頜骨、下頜骨、顴骨、鼻骨等。因處于比較暴露的位置，所以在事故中受傷的可能性較大。受到損傷后不僅會對身體的組織器官造成不同程度的障礙，嚴重時還可能導致毀容甚至生命安全，影響患者的生活質量。交通事故是造成其傷害的主要因素，目前車禍已成為頜面部損傷的主要原因，其中最常見的部位是下頜骨。原因在于，下頜位于面部的前方和下部，是頜面部骨骼體積最大的部位，當受到外力沖擊時，下頜骨首先接觸地面或物體，因此最容易在事故中受損。臨床上口腔頜面部疾病主要采取外科手術治療。由于人體口腔解剖結構及生理功能特殊，口腔頜面外科術后容易出現多種并發癥，特別是口腔頜面部的血管和神經組織較豐富，手術機械性刺激容易引起神經損傷，繼而導致面部功能出現障礙[1-2]。口腔頜面外科手術一般涉及腮腺咬肌區、上下頜骨內、頸部等多個區域，術后容易造成頦神經、舌神經、面神經、下牙槽神經等損傷。相應損傷造成的功能障礙可對患者的生活質量產生嚴重影響。面神經是第七對腦神經，其解剖結構獨特，解剖位置淺，容易受創傷、醫源性和腫瘤等因素的損傷。面神經損傷后，面神經功能很難再生和恢復，大部分面神經受損容易導致水腫。血腫壓迫引起的面癱發生在受傷后1 d左右。面神經嚴重損傷時部分患者完全斷裂，難以通過自發性軸突生長恢復。因血腫、粘連和神經鞘水腫造成的遲發性損傷多發生在損傷后2～5 d，因此，加強面神經損傷修復的研究具有重要的臨床意義，必須采取科學的護理方式對神經損傷患者進行干預，以促使其面部功能的恢復。本研究進一步分析了口腔頜面外科術后神經損傷的臨床特點及護理方法。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2017-02—2019-06焦作煤業(集團)有限責任公司中央醫院經口腔頜面外科手術治療的患者76例，男40例，女36例；年齡18～67歲，平均34.6歲；致傷原因：交通事故傷43例，摔傷14例，砸傷8例，墜落傷6例，其他(工傷、劃傷、斗毆)5例；頜面創傷部位：單純頜面軟組織創傷10例，頜面部骨折66例；其中19例患者存在合并傷，四肢損傷7例，顱腦損傷4例，眼部損傷4例，胸腹部損傷3例，頸椎損傷1例。所有患者術前無神經障礙癥狀，18例行內固定術治療，58例行手術切開復位治療，術后均出現神經受損癥狀。

1.2研究方法對76例口腔頜面外科手術患者的一般資料、損傷類型、治療及護理方法等進行調查，匯總和統計手術治療方式、手術切口類型、神經損傷類型等情況，同時采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估神經損傷患者的心理狀況，面神經功能分級標準House-Brackmann(HB)評價面神經功能恢復情況。心理狀況評估[2-4]：SAS、SDS量表評分20～80分，分值越低說明焦慮、抑郁程度越輕。面神經功能恢復評估[5-6]：初診時及隨訪結束時(術后12個月)分別進行HB評價，評估患者治療及護理后面神經功能的恢復情況。本組76例患者HB評價Ⅰ～Ⅳ級，無Ⅴ～Ⅵ級病例。

1.3護理方法

1.3.1 面肌功能訓練：針對面肌癱瘓部位按照如下訓練方法進行面部訓練：抬眉，雙手四指并攏，自眉中間向上交替施力協助完成抬眉動作；聳鼻，皺鼻；努嘴，吹口哨；閉眼，用力閉眼；蹙眉，做擠眉弄眼狀；示齒，暴露上下牙齦；提口角，用手協助向上施力；鼓腮，將口閉緊做鼓腮狀。每個動作重復4～5次，每天訓練2～4次，每個動作以最大限度進行訓練，力量較弱的肌肉可以用手協助完成各項訓練，肌肉能夠運動的情況下施以輕微拮抗力，進一步增強肌肉力量。整個訓練從神經損傷后15 d開始進行訓練，每次訓練15 min，每天訓練3次，每個動作重復訓練4～5次?；颊吒鶕贫ǖ挠柧毞桨高M行面肌功能訓練，獨自掌握訓練方法之后，可在家屬督促或協助下進行鍛煉。必要時對面神經損傷部位予以肌肉按摩，指導患者對地倉、風池、迎香、陽白、聽宮等穴位施加壓力，順健側肌肉紋理走向及運動方向進行按揉，每次按摩3～5 min，每日進行3～4次。

1.3.2 心理干預：口腔頜面外科術后神經損傷發病較突然，護理人員應及時針對患者的個人情況予以心理疏導，幫助患者克服困難，保持鎮定，逐漸消除緊張、焦慮的負性情緒。護理干預期間給予患者足夠的關懷，全面了解患者的心理狀態，主動、耐心向患者解釋神經損傷的發生原因，鼓勵患者勇敢面對現實，進一步增強自身戰勝疾病的信心，使其能夠配合醫務人員進行面肌功能訓練。同時，引導家屬與患者進行交流、溝通，給予更多關心和幫助，使患者能夠處于最佳心理狀態，積極面對疾病的治療及康復訓練。

1.3.3 健康教育：仔細、耐心向患者講解口腔頜面外科術后神經損傷發生的具體情況，加深患者對神經損傷的了解，并告知患者堅持進行面肌功能訓練，促使面肌功能盡快恢復。叮囑患者戒煙，告知其香煙中的尼古丁有收縮血管作用，吸煙會進一步導致面神經缺血加重，可對康復造成嚴重影響。另外，由于面部神經損傷一定程度上影響患者的咀嚼功能，指導患者康復初期不宜食用粗硬食物，多食用富含蛋白質和熱量的食物。

2 結果

2.1口腔頜面外科手術切口的構成情況76例口腔頜面外科手術患者的手術切口主要包括頜面部原傷口切口、冠狀切口、眼瞼下切口、下頜下切口、口內切口，其中以口內切口、下頜下切口居多。見表1、圖1。

2.2口腔頜面外科術后神經損傷的分布情況76例口腔頜面外科手術患者術后神經損傷涉及耳顳神經、舌下神經、頦神經、舌神經、副神經、面神經、下牙槽神經等，其中以下牙槽神經損傷、面神經損傷居多。見表2、圖2。

2.3口腔頜面外科術后神經損傷患者SAS、SDS評分對比口腔頜面外科術后神經損傷患者護理后SAS、SDS評分較護理前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 口腔頜面外科術后神經損傷的分布情況Table 2 Distribution of nerve injury after oral andmaxillofacial surgery

表3 口腔頜面外科術后神經損傷患者SAS、SDS評分對比 (分，

圖1 口腔頜面外科手術切口的構成Figure 1 The composition of the incision in oral and maxillofacial surgery

圖2 口腔頜面外科術后神經損傷的分布Figure 2 Distribution of nerve injury after oral and maxillofacial surgery

2.4口腔頜面外科術后神經損傷初診時及隨訪結束時的HB評價初診時HB評價Ⅱ級以下的患者28例，隨訪結束時HB評價達到Ⅰ級25例(89.3%)；初診時HB評價Ⅲ級以上的患者48例，隨訪結束時HB評價達到Ⅰ級26例(54.2%)。見表4。

3 討論

口腔頜面外科手術范圍包括腮腺咬肌區、下頜下三角區、面側深區、舌下區等頭頸部重要解剖結構，術后神經損傷多見舌下神經、面神經、三叉神經及副神經損傷[7-9]。一般來說，面部神經損傷的發生與口腔

表4 口腔頜面外科術后神經損傷初診時及隨訪結束時的HB評價Table 4 HB evaluation of nerve injury after oral andmaxillofacial surgery at the initial diagnosis andat the end of follow-up

頜面部疾病有關，而口腔頜面外科術后出現的神經損傷則主要是術中電刀止血操作導致的，屬于一種醫源性損傷[10-14]。臨床常用的面神經功能分級標準為House-Brackmann分級，它將面神經功能分為6級：1級代表正常，2級代表輕度異常，3級代表中度異常，4級代表中重度異常，5級代表重度異常，6級代表完全性面癱[15]。面神經損傷的并發癥包括暴露性角膜炎、流口水、發音困難、進食困難等。在動物模型中眨眼反射、觸手的方向及其自主活動經常被用作行為觀察的指標，面神經損傷會導致神經電生理改變[16-20]。口腔頜面部血供豐富，創傷時出血較多，如果是閉合性損傷，容易形成血腫，組織水腫反應又快又重。如口底、舌根或頜下損傷，可因水腫或血腫而影響呼吸道通暢，甚至造成窒息。口腔頜面部損傷往往伴牙齒損傷，牙齒會因損傷的沖擊而折斷脫位，這些受損的牙齒或牙齒碎片會飛入鄰近組織，造成“繼發性彈片損傷”[21-23]，并將牙石和細菌帶入深層組織，造成傷口感染。面部畸形影響飲食和口腔衛生，口腔是消化道的入口，損傷后會影響咀嚼和吞咽功能，阻礙正常進食，創傷后往往會有不同程度的畸形或其他解剖結構損傷，如腮腺損傷可并發涎瘺，面神經損傷可發生面癱，三叉神經損傷可出現其分布區麻木[24-28]。

本組患者術后神經損傷以下牙槽神經損傷、面神經損傷居多，其中下牙槽神經損傷后患者容易出現患側下唇及牙齒感覺異常，面神經損傷會導致其支配的表情肌運動功能異常，從而出現額紋消失、閉眼不全、口角歪斜等現象[10，29-30]。對于接受口腔頜面外科手術的患者而言，手術治療本身就是對患者造成的二次創傷，手術過程中出現各種類型的神經損傷情況是不可避免的[11，31-32]。本研究中76例患者的手術切口以口內切口居多，主要是因口內切口為臨床常用的手術切口。由于面部神經損傷不僅損害面肌功能，引起面肌萎縮，更有甚者導致面部畸形，這都會給患者的日常生活及身心健康造成負擔。

研究表明[12，33-34]面部神經損傷后應盡早采取措施予以修復，若延期修復會影響最終的功能康復，所以早期對口腔頜面外科術后神經損傷患者進行護理干預，對其面神經功能康復具有重要意義。在護理方面，心理干預和健康教育是確?；颊呙娌抗δ芑謴偷闹匾疤醄13-14]。因口腔頜面外科術后神經損傷的發生較突然，患者容易產生抑郁、焦慮等心理負擔，而保持良好心態是保證患者積極面對疾病護理及康復的基礎，開展心理干預消除患者的心理負擔，能夠幫助患者增強救治的信心，也為其日后面肌功能訓練的順利進行奠定了基礎。健康教育的實施是提升患者對疾病認識的一個重要手段，同時也是幫助患者正確對待病情，糾正不良生活習慣的指導原則。在心理干預和健康教育的基礎上，指導患者進行面肌功能訓練，能夠進一步促進損傷神經的有效恢復。另外還要積極預防感染，對于傷口感染，及時清創治療，用過氧化氫、0.9%生理鹽水清洗傷口，清除壞死組織，術后及時使用足量抗生素，并嚴格按照療程進行。加強飲食護理，根據患者的損傷情況給予流質或半流質、高維生素、高熱量、高蛋白的飲食，讓患者充分認識到正常的口腔進食不僅可以刺激唾液分泌，還可加速神經損傷恢復，鍛煉并恢復咬合和咀嚼功能。本研究中患者護理后SAS、SDS評分較護理前明顯降低(P<0.05)；隨訪結束時，初診時HB評價Ⅱ級以下的患者達到Ⅰ級恢復占89.3%，初診時HB評價Ⅲ級以上的患者達到Ⅰ級恢復占54.2%，與相關研究報道結果相近[15]，說明早期有效的臨床護理對口腔頜面外科術后神經損傷患者的康復進程大有裨益?？谇活M面外科術后神經損傷患者應盡早采取護理措施進行干預，通過面肌功能訓練促進其面神經損傷的修復，從而提升術后面部神經損傷患者的生活質量。