大血管閉塞急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后轉診行血管內治療的預后影響因素分析

井延濤 陳苗苗 岳新燦 劉俊英

周口市中心醫院，河南 周口 466000

腦卒中已成為致死、致殘的首要原因[1-2]，腦血管疾病病死率為149.4/10萬，占總死亡人數的20.2%。《2018中國腦卒中防治工程工作報告》指出：40歲上人群患腦卒中人數為1 200多萬，存活人群中約有70%遺留不同程度的殘疾。針對缺血性卒中的治療，目前國內外指南均推薦在治療時間窗內盡早應用靜脈溶栓(IVT)治療[3-5]，而對于急性大血管閉塞(acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO)的急性缺血性腦卒中患者，則推薦直接進行血管內治療或靜脈溶栓后橋接治療[6-10]。

隨著國內兩級卒中建設網絡的不斷完善，急性缺血性腦卒中患者在初級卒中中心接受了靜脈溶栓治療，然而對于AIS-LVO患者，靜脈溶栓后再通率較低，根據《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識(2019年修訂版)》建議，溶栓后轉診到具有血管內治療條件的高級卒中中心(comprehensive stroke center，CSC)進行血管內治療同樣可以使AIS-LVO患者獲益。本研究收集經院外靜脈溶栓后轉入的AIS-LVO患者并在本院急診行血管內治療的患者40例，探討靜脈溶栓后跨院轉診對AIS-LVO患者預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇周口市中心醫院2018-06—2019-06前循環大血管閉塞患者40例，所有患者在當地醫院行重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療，癥狀無效或加重后轉入本院行急診血管內治療。 40例患者中男28例(70.0%)，女12例(30.0%)，平均年齡65(49～82)歲。其中高血壓17例(42.5%)，糖尿病者15例(37.5%)，心房顫動者15例(37.5%)，高脂血癥者9例(22.5%)，有吸煙史者23例(57.5%)，有飲酒史者10例(10.0%)。入院時中位NIHSS評分為13.5(5～35)分。ODT平均為460(240～1 440)min，DPT的中位時間為71(50～88)min。全部患者術后3個月隨訪，15例(37.5%)預后良好為預后良好組，25例(62.5.0%)預后不良為預后不良組。

納入標準：符合《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018》中的急性大血管閉塞診斷標準。排除標準：頭顱CT提示顱內出血轉化或多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)，嚴重心肺功能不全，存在心力衰竭、呼吸衰竭。

1.2治療方法患者到達急診后立即進入腦卒中綠色通道救治流程，對于發病時間<6 h的患者急診行頭顱CT、CT血管造影、磁共振血管造影等影像學檢查；發病時間≥6 h的患者，參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》，采取CT灌注成像評估檢查，篩選適合血管內治療的患者，行急診介入治療，術中根據患者血管閉塞情況采取動脈溶栓、支架動脈取栓和支架聯合動脈抽吸取栓等方式，術后即刻復查頭顱CT。

1.3數據收集(1)建立轉診患者數據庫：數據庫包括患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病、腦卒中/短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)、發病前改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)評分及吸煙、飲酒史及術后24 h顱內出血等并發癥。(2)關鍵時間：記錄患者發病至入院時間(onset-to-door time，ODT)、入院至股動脈穿刺時間(door-to-puncture time，DPT)等關鍵時間節點。(3)觀察指標與療效評定：①血管再通，采用改良腦梗死溶栓血流分級(mTICI)法評定術后血管是否成功再通，血流分級(mTICI)≥2b～3級判定為血管再通。②療效評定：采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分標準，判定患者血管內治療效果，治療后1周NIHSS評分降低≥4分或降至0分定義為治療有效，否則為治療無效。③預后評定：采用mRS評分標準，記錄患者治療后90 d的神經功能恢復情況，0～2分判定為預后良好，2～6分為預后不良。

2 結果

2.1血管再通及并發癥比較40例患者中血管再通者共27例(67.5%，27/40)。預后良好組患者血管再通率高于預后不良組[86.7%(13/15)vs 56%(14/25)，χ2=4.019，P=0.046]，差異有統計學意義(P<0.05)。術后24 h出血轉化情況，預后良好組與預后不良組在癥狀性顱內出血發生率[6.67%(1/15)vs 8.0%(8/25)，χ2=0.846，P=0.576]和非癥狀性顱內出血發生率[13.3%(2/15)vs 12.0%(3/25)，χ2=2.352，P=0.438]比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組前循環大血管閉塞患者血管再通及顱內出血并發癥比較 [n(%)]Table 1 Comparison of complications of vascular recanalization and intracranial hemorrhage inpatients with anterior circulation and great vessel occlusion [n(%)]

2.2影響預后的單因素分析預后良好組ODT明顯小于預后不良組[330(240，600)min vs 480(300，1 440)min，Z=2.734，P=0.035]，差異有統計學意義(P<0.05)，預后良好組DPT小于預后不良組，但差異無統計學意義(P>0.05)。此外，與預后不良組相比，預后良好組患者年齡、基線NIHSS評分偏低；合并高血壓史、高血脂、糖尿病史、吸煙史、飲酒史及既往腦卒中/TIA的比例更低，差異均有統計學意義(P<0.05)，而發病前mRS評分和房顫病史組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3影響預后的二元Logistic回歸分析將單因素分析結果中P<0.05的變量(年齡、高血壓、糖尿病、基線NIHSS評分、吸煙史、飲酒史、ODT)作為自變量，預后為因變量采取二元Logistic回歸分析，提示ODT縮短、合并高血壓、糖尿病及既往卒中/TIA病史是影響患者預后的獨立因素(P<0.05)。見表3。

表2 急性缺血性腦卒中患者預后影響因素的單因素分析Table 2 Results of univariate analysis of factors affecting the prognosis of patients with acute ischemic stroke

表3 影響患者預后的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis affecting the prognosis of patients

3 討論

目前，隨著腦卒中建設的不斷推進，使缺血性腦卒中患者的救治效率有了顯著提升。2017年腦卒中患者靜脈溶栓率在發病3.5 h內達到21.49%[11-15]。雖然靜脈溶栓治療可改善患者短期神經功能預后，減少病死率[16-20]。但對于AIS-LVO患者的治療，靜脈溶栓治療再通率較低，患者往往不能從靜脈溶栓中獲益。由于各地區醫療資源及醫療水平分布的差異，導致AIS-LVO患者在發病后不能第一時間到達具有取栓能力的高級卒中中心(CSC)，只能在就近的初級卒中中心進行靜脈溶栓治療，并且在靜脈溶栓無效的情況下才考慮轉診至CSC進行血管內治療。研究顯示上海地區AIS-LVO患者轉診行血管內治療的情況，認為對于AIS-LVO患者靜脈溶栓后轉診至CSC進行血管內治療的模式可以使患者受益。本研究通過分析本地區靜脈溶栓后轉診行挽救性血管內治療患者的資料，進一步明確了影響AIS-LVO患者預后的相關因素[21-23]。

本研究發現患者ODT是影響患者預后的重要影響因素，本研究預后良好組患者ODT為330(240，600)min，預后不良組患者ODT為460(300，1 440)min；可見取栓治療的效果對時間依賴性極為重要。盡管2018年發布的DAWN和DEFUSE研究在嚴格篩選患者的基礎上，將取栓獲益的時間窗擴展到24 h[17-18，24-26]。但AIS-LVO患者在急診救治過程中仍需要減少時間延誤，縮短發病至血管再通時間。BERKHEMER等[19]研究表明靜脈溶栓后盡早行機械取栓能夠提高缺血組織的早期再灌注率和改善患者神經功能預后。荷蘭學者在2016年一項研究結果顯示，對于顱內血管閉塞的急性缺血性卒中，再灌注每延遲1 h，獲益降低6%，而6 h以后需再開通的患者，能夠獲益的比例只有6.7%[27-32]，故越早開通血管對患者的獲益越大。

研究顯示40例AIS-LVO患者均在初級卒中中心靜脈溶栓后轉診行挽救性橋接治療，預后不良組平均ODT時間和DPT時間均較預后良好組延長，轉運延遲可能的原因：(1)公眾對卒中早期癥狀的識別不足：癥狀發生后未引起患者和家屬的重視，或存在僥幸心理，延誤了卒中的救治時機；(2)基層醫師對AIS-LVO認識不足；患者在初級卒中防治中心接受靜脈溶栓后，習慣性的觀察病情變化，然后再考慮讓患者轉上級醫院進一步治療；(3)交通工具、地理位置的限制以及天氣、時間段(如周末、晚上、交通堵塞高峰)等均可導致轉運時間的延遲。

此外，通過多因素分析結果發現，高血壓、糖尿病、吸煙及飲酒史也是患者預后不良的獨立危險因素，提示在基層地區尤其是在偏遠農村地區仍需繼續對腦卒中高危人群進行干預，讓公眾提高對腦卒中的危險因素的認識，增強卒中防控意識。除做好針對高血壓、糖尿病以及血脂異常等可干預的危險因素外，還需通過增加運動、控制飲食、改變生活方式等進行危險因素的自我控制和管理，降低腦卒中的發生率。

及早識別大血管閉塞急性缺血性卒中，縮短缺血性腦卒中患者的ODT，優化急性腦卒中救治網絡，快速轉運及早期行血管內介入治療，可以不同程度地改善急性大血管閉塞患者的預后[33-37]。同時，仍需繼續對基層人群的腦卒中發病高危因素進行干預，從而降低腦卒中的發病率。由于本文為回顧性單中心研究，樣本量較小，對于急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后跨院轉診行血管內治療的AIS-LVO的救治情況及影響預后的相關因素分析仍需要更大樣本量的研究。