中醫(yī)住院病案首頁規(guī)范填寫探討

李銀銀 徐厚平 鐘真貴

【摘 要】目的：通過分析中醫(yī)住院病案首頁在病案首頁規(guī)范化填寫專項整治活動前后數(shù)據(jù)的對比，找出中醫(yī)住院病案首頁填寫錯誤的原因，提出改進措施。方法：隨機抽取某三甲中醫(yī)醫(yī)院2019年第二季度（改進前）與2019年第四季度（改進后）20%的住院歸檔病案，根據(jù)《中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范》《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則》進行評價。結果：醫(yī)師責任心不強、對填寫規(guī)范不熟悉、醫(yī)院重視程度不夠、未建立嚴格的獎懲機制是導致病案首頁質(zhì)量問題的主要原因。與2019年第二季度相比，2019年第四季度病案首頁漏填率降低13.2%，錯填率降低19.6%，不規(guī)范填寫率降低10.4%。結論：提高中醫(yī)住院病案首頁填寫質(zhì)量要抓好源頭，提高醫(yī)務人員的重視程度，同時要加大獎懲力度，促進中醫(yī)住院病案首頁填寫質(zhì)量的提升。

【關鍵詞】中醫(yī)住院病案首頁;規(guī)范填寫;錯誤原因;改進措施

【中圖分類號】R197.323【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）09-0114-01

中醫(yī)住院病案首頁是中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保支付數(shù)據(jù)源，影響醫(yī)保付費、三級公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核、醫(yī)療“三監(jiān)管”、重點?？圃u價，規(guī)范住院病案首頁填寫是提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的唯一辦法。本研究以某三甲中醫(yī)醫(yī)院住院病案首頁為數(shù)據(jù)基礎，深入分析影響中醫(yī)住院病案首頁填寫的因素，探索中醫(yī)住院病案首頁規(guī)范填寫措施，以期提高病案首頁填寫質(zhì)量，提升中醫(yī)醫(yī)院病案管理水平[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取某三甲中醫(yī)醫(yī)院2019年第二季度住院歸檔病案3932份為對照組，2019年第四季歸檔病案3610份為觀察組。

1.2 評價標準 根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則》對首頁中基本信息、住院過程信息、診療信息進行填寫標準判定。

1.3 統(tǒng)計方法 使用Excel軟件對問題進行分類匯總，比較兩個時間段病案首頁填寫問題類型和主要問題產(chǎn)生率，數(shù)據(jù)使用SPSS20.0 軟件處理，采用χ2檢驗統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 問題類型分析

在7542份病案首頁中，有2157份病案存在問題，病案首頁問題產(chǎn)生率為28.6%，按照問題產(chǎn)生的特點將首頁填寫問題歸為漏填、錯填和不規(guī)范填寫三類。與2019年第二季度比較，2019年第四季度病案首頁漏填率降低13.2%，錯填率降低19.6%，不規(guī)范填寫率降低10.4%，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2主要問題分析與2019年第二季度比較，2019年第四季度病案首頁入院病情錯填降低11.4%，手術操作漏填降低6.5%，中醫(yī)診療技術漏填降低4.5%，聯(lián)系人地址填寫不規(guī)范降低3.6%，主要手術操作選擇錯誤降低2.7%，主要診斷選擇錯誤降低2.3%，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1錯誤原因分析

3.1.1醫(yī)師責任心不強

管床醫(yī)師工作重心多以臨床診療為主，對住院病案首頁填寫的重視程度不夠，對病案首頁規(guī)范填寫重要性認識不到位，絕大多數(shù)病案首頁由規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師完成，住院病案在歸檔時上級醫(yī)師未對病案首頁填寫情況進行認真質(zhì)控，從而嚴重影響住院病案首頁填寫質(zhì)量[2]。

3.1.2醫(yī)師對填寫規(guī)范不熟悉

由于住院病案首頁大多數(shù)由規(guī)培醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師完成，低年資醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范不熟悉，上級醫(yī)師未對下級醫(yī)師進行病案首頁填寫培訓，醫(yī)院也未定期進行住院病案首頁填寫進行培訓，造成醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范和考核標準不熟悉[3]。

3.1.3醫(yī)院重視程度不夠

部分醫(yī)院領導未認識到住院病案首頁填寫的重要性，對病案首頁規(guī)范填寫的重視程度不夠，造成職能部門及各級醫(yī)師忽視病案首頁的填寫，相關問題未及時反饋到科室及醫(yī)師，導致錯填、漏填、亂填的情況頻繁發(fā)生。

3.1.4未建立嚴格的獎懲機制

醫(yī)院相關職能部門未建立嚴格的獎懲機制，未對病案首頁填寫好的科室和個人進行獎勵，同時也未對不規(guī)范填寫情況進行處罰，造成各級醫(yī)師對病案首頁填寫不重視，從而影響住院病案首頁填寫的規(guī)范性。

3.1.5信息化程度不高

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)落后，不能進行首頁邏輯質(zhì)控校驗，無法對醫(yī)師填寫問題進行有效提醒，不僅增加了醫(yī)師工作量，也在一定程度上影響病案首頁填寫質(zhì)量。

3.2整改措施

3.2.1加強宣教，提高醫(yī)師責任心

醫(yī)院應加強文化建設，在新員工入職培訓中加強職業(yè)道德教育，增強醫(yī)師責任感，明確崗位職責，將住院病案首頁填寫質(zhì)量納入科室和醫(yī)師個人的綜合績效考核中，提高醫(yī)師的責任心[4]。

3.2.2定期培訓，提升醫(yī)師填寫能力

采取“集中培訓+分科培訓”模式。集中培訓方面，組織全院醫(yī)師開展首頁填寫專題培訓，培訓后進行統(tǒng)一考核;分科培訓方面，安排病案首頁填寫專家到各臨床科室進行現(xiàn)場指導，鞏固培訓效果，做到教育培訓無死角[5]。

3.2.3醫(yī)院重視，建立多級質(zhì)控模式

住院病案首頁填寫工作不僅僅是醫(yī)師的事情，而是全院性工作[6]。為了提高病案首頁填寫質(zhì)量，醫(yī)院相關院領導必須高度重視病案首頁規(guī)范化填寫工作，建立質(zhì)控辦、醫(yī)務部、醫(yī)保辦、物價辦、繼續(xù)教育培訓中心、信息保障部等相關職能部門的多部門協(xié)同機制，建立醫(yī)師質(zhì)控、科室質(zhì)控、病案質(zhì)量管理委員會質(zhì)控以及醫(yī)院大質(zhì)控的多級質(zhì)控管理模式，定期組織專家開展首頁填寫質(zhì)量專項檢查，梳理首頁填寫存在的問題，檢測培訓效果，及時反饋到各臨床科室。

3.2.4嚴格獎懲，確保整改實效

建立質(zhì)控辦、醫(yī)務部、人事部、紀委監(jiān)察室等多部門獎懲機制，將首頁填寫質(zhì)量與科室績效、評優(yōu)評先掛鉤，與個人績效、評先評優(yōu)、職稱晉升、進修學習、下派鍛煉掛鉤，確保病案首頁填寫質(zhì)量的不斷提高[7]。

3.2.5完善系統(tǒng)，實現(xiàn)首頁質(zhì)控智能化

加強醫(yī)院信息化建設，優(yōu)化住院病案首頁填寫系統(tǒng)，利用信息化技術對病案首頁填寫質(zhì)量進行邏輯校驗，以降低首頁填寫缺陷率[8]。

4 結語

中醫(yī)住院病案首頁是反映中醫(yī)醫(yī)院診療水平的數(shù)據(jù)體現(xiàn)，是臨床科研、數(shù)據(jù)統(tǒng)計的主要來源，體現(xiàn)了醫(yī)院的病案管理及整個醫(yī)療服務水平，因此中醫(yī)醫(yī)院有必要重視住院病案首頁的規(guī)范化填寫，管理部門有必要建立嚴厲的獎懲機制，醫(yī)師有必要通過開展病案首頁填寫專題培訓提高自身水平，共同促進中醫(yī)住院病案首頁填寫質(zhì)量的提高。

參考文獻

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[3] 陳芳.中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量與影響因素分析[J].中國民間療法，2019，27（5）：106-107

[4] 張紅艷.病案首頁填寫質(zhì)量改進與實施效果分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2020，2：127-130

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[7] 張玉琴，李曉東，曹玉龍等.終末住院病案首頁多環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控[J].中國病案，2020，21（4）：31-44

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