修訂中文版失志量表在肝癌患者中的信效度研究

劉培培 魯華鵬 李津

(1.河北省邯鄲市中心醫院護理部，河北 邯鄲 056000；2.西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科，陜西 西安 710061；3.西安交通大學醫學部護理學系，陜西 西安 710061)

失志綜合征屬于非特異性精神心理癥狀，一般出現在接受姑息治療的患者中[1]，常使有人處于抑郁、易激惹、內疚、遺憾、沮喪、失去目標和意義等非特異性煩躁狀態，表現為無助、絕望、無意義、自殺傾向等痛苦或悲傷情緒[2]。失志綜合征可使患者的睡眠和食欲受到不同程度的影響[3]，加重已存在的痛苦和自殺傾向[1,4,5-6]，無助和絕望、積極應對、屈服或回避、聽天由命、過于關注等5種情緒的產生影響他們對疾病的看法、治療的認識和預后的理解。為了更好地了解失志綜合征的發生情況，2004年美國Kissane根據失志綜合征的定義、表現及DSM-IV診斷標準，創建并修訂了失志量表(Demoralization scale,DS)[7]，2010年洪曉琪等[8]中國臺灣學者將英文版DS進行中英文雙向翻譯并在以外科、血液腫瘤等為主的癌癥患者中進行信效度測試，結果顯示量表Cronbach′s α為0.928，與貝克絕望量表(BHS)成正相關 (γ=0.703,P<0.001)，與McGill生活質量問卷(MQOL-C)成負相關(γ=-0.680,P<0.001)，最終形成中文版失志量表(Demoralization scale mandarin version,DS-MV) 。本研究旨在DS-MV的基礎上，對量表進行文化調適及修訂，使量表更適用于中國內地癌癥患者心理評估，以便于后期研究的開展。由于我國肝癌具有發病率高、復發率高、乙型肝炎合并率高、死亡率高的特點，導致患者身心健康不佳，易產生失志綜合征相關問題，鑒此本研究在肝癌人群中開展。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣，使用修訂版中文失志量表對2017年7-11月在西安交通大學第一附屬醫住院治療的271例原發性肝癌患者進行評估。納入標準：(1)醫療診斷為原發性肝癌者。(2)年齡≥18歲。(3)無認知及交流障礙者。(4)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者處于疾病傳染期或易感期。(2)近期生活發生其他重大事件者。(3)患有重度抑郁或其他精神障礙者。(4)患有腦器質性疾病或其他重要器官嚴重疾病。(4)因其他原因不能配合回答問題者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查表 研究者根據閱讀相關文獻自設一般資料調查表，內容包括：性別、年齡、婚姻、居住狀態、文化程度、職業狀態、月收入、患者疾病了解程度。

1.2.1.2修訂中文版失志量表 修訂版中文失志量表計分方式與DS-MV相同，每個題項計分由“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”到“非常同意”，按0～4級計分，其中條目1、6、12、17、19為反向計。量表最終得分為各題項得分相加，合計得分最小值為0分，最大值為96分，得分越高患者失志程度越嚴重。

1.2.1.3心理量表 由簡明患者健康問卷(Patient health quationnaire,PHQ-9)、廣泛焦慮量表(Generalized anxiety disorder,GAD7)與Herth希望量表(HHI)組成，PHQ-9與GAD-7每個條目計分由“完全沒有”“幾天”“一半以上天數”到“幾乎”，按0～3分計，PHQ-9分級標準：0～4分無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，≥15分為重度抑郁；GAD-7分級標準：0～4無焦慮，5～9為輕度焦慮，10～14為中度焦慮，≥15為重度焦慮。HHI量表主要包括3個方面：對現實和未來的積極態度(T)、采取積極的行動(P)與他人保持親密的關系(I)[10],每個條目計分由“非常不同意”“不同意”“同意”到“非常同意”，按1～4分計，其中第3、6條目為反向計分，得分越高，患者希望水平越高，其中12～23分者為低水平； 24～35分者為中等水平； 36～48分者為高水平。

1.2.2研究方法

1.2.2.1文化調適 由于中國臺灣諸多文化和信仰的特殊性，依據自評量表跨文化調適指南規定需對DS-MV進行文化調適。邀請7位不同護理領域專家和20例隨機抽選的肝癌患者對DS-MV進行評估，認為個別題項描述具有宗教色彩，且理解時容易產生歧義，多數患者對題項4、6、10理解存在困難，結合專家意見將題項4：“我已經喪失生活中的角色”調整為“我已經喪失生活中的作用”；將題項6：“我的心靈平安”調整為“我的精神狀態不錯”；題項10“我有罪惡感”調整為“我有負罪感”。專家普遍認為修改后題項目的明確、清晰易懂，基本符合中文的表達習慣，患者中90%以上能準確理解題項表達內容。

1.2.2.2量表的預實驗 在研究場所隨機選擇20例符合研究要求的肝癌患者進行調查，結果顯示量表Cronbach’s α 為0.97，一周后量表重測信度為0.90，說明文化調適后量表內部一致性高，再測穩定佳。訪談發現調查對象對調適后量表理解符合題項設定本意，形成最終量表。

1.2.2.3正式調查 采用目的抽樣對2017年7-11月在西安交通大學第一附屬醫院住院治療的271例原發性肝癌患者進行調查。

1.3資料收集 本研究在西安某醫院護理部和倫理委員會監督下進行，在肝膽外科、消化內科和感染科進行資料收集。研究者本人向患者講述此次研究目的、意義、調查方法、參加自愿性、結果的無害性和匿名保密性，在取得患者同意并簽署知情同意書后進行面對面資料收集，并當場對疑問進行解答，對不理解的題項進行解釋；特殊患者，如文盲或存在視力障礙者，由研究者采用非暗示性語言進行逐條誦讀，患者自行進行判斷，研究者代為記錄。當場收回填寫完畢的量表，并進行完整性檢查，出現漏填、邏輯錯誤、多選項或連續多題項選項一致時，及時進行詢問并更正。本次研究271例患者參與，260例患者完成調查，在排除11例患者中，5例患者量表填寫不完整(拒絕進一步補充)，6例患者后期確診為非原發性肝癌(3例轉移癌、1例肝包蟲病、2例肝囊腫)，參與有效率為95.94%。整個量表填寫在5～15 min內完成。

2 結果

2.1研究對象一般資料 見表1。

表1 研究對象一般資料(n=260) 例

續表1 研究對象一般資料(n=260)

2.2項目分析 修訂中文版失志量表總分的平均值為34.13分，標準差為13.44分，最低分為0分，最高分72分；根據測驗編制的鑒別度分析方法的27%分組法理念，高分組臨界值為40分，低分組臨界值為26分，兩組數據比較差異有統計學意義(t=24.423,P<0.001)，量表整體鑒別度高。各題項兩組數據比較差異有統計學意義(t=4.167～12.922,P<0.001)，各題項鑒別度高。

2.3結構效度 本研究對260例肝癌患者失志綜合征相關數據進行KMO和Bartlett檢驗。結果顯示，KMO抽樣適當性參數為0.926，Bartlett球形檢驗值為2 699.071，P<0.001,說明題項變量間的關系極佳，偏相關性很弱，非常適合進行因素分析，通過主成分分析和最大方差正交旋轉法提取出特征值大于1的公因子4個(特征值>1)。其中題項5在2個公因子上的載荷值分別為0.554和0.439，題項13在2個公因子上的載荷值分別為0.518和0.489，題項19在2個公因子上的載荷值均為0.474，差值均小于0.2，根據相應因子數和題項刪除標準[9]，應刪除該條目，但結合疾病本身特點和心理學分析，決定予以保留，并分別歸屬到公因子1、2、3 題項17獨自包含公因子4，考慮題項內涵將其歸屬到公因子3。 最終修訂中文版失志量表仍保留24個題項，公因子數為3。結合中國臺灣中文版失志量表因子命名和包含題項，公因子1命名為無意義和無助感，包含10個題項；公因子2命名為情緒不安和沮喪感，包含9個題項；公因子3命名為失敗感包含5個題項，具體題項，見表2。

表2 修訂中文版失志量表主成分分析

2.4效標關聯效度 修訂版中文失志量表與PHQ-9做相關性分析，兩者成正相關(γ=0.572,P<0.001)，與GAD-7呈正相關(γ=0.467,P<0.001)，HHI呈負相關(γ=-0.613,P<0.001)。

2.5信度 本研究采用Cronbach′s α系數來檢測量表的信度。修訂中文版量表總Cronbach′s α系數為0.922，各維度Cronbach′s α分別為0.904、0.819、0.599，說明具有較好的內在一致性。

3 討論

3.1項目分析 根據測驗編制的鑒別度分析方法的27%分組法理念，修訂版量表整體和各題項都具有較高的區別度，差異有統計學意義。以(x±s)為標準區分患者失志綜合征嚴重程度，輕度及以下患者占12.31%(32例)，中度失志綜合征占72.31%(188例)，重度失志綜合征占15.38%(40例)。研究中患有中重度失志綜合征患者比例高于德國(86.10%)[11]和英國(85.50%)[12]的研究結果，說明我國內地肝癌患者的失志綜合征情況比德國、英國嚴重。這可能與此次研究選擇的研究對象為肝癌患者有關，而德國、英國為接受治療的所有癌癥患者，與肝癌的發生、發展、疾病轉歸有關。

3.2量表效度分析 結構效度在其檢驗上最常使用的方法為因子分析。本研究共提取3個公因子。因子1包含10個題項，載荷為0.554～0.737，解釋總變異的37.437%，公因子2包含9個題項，載荷為0.518～0.721，解釋總變異的7.679%，公因子3包含5個題項，載荷為0.474～0.693，解釋總變異的9.717%。各條目載荷值在各因子上均達到心理測試量表各題項載荷值的要求(>0.4)，累計總變異量為累積變異量為54.833%，驗證性因子分析擬合系數(χ2/df)為1.988，RESEA為0.068，結構效度理想，各因子組合信度分別0.91，0.86,0.61基本滿足聚斂效度要求，說明修訂中文版失志量表具有良好的結構效度。而Kissane等[2]研制的量表和洪曉琪[8]修訂的中文版中均分為5個公因子，分別是無意義感、情緒不安感、沮喪感、無助感、失敗感，研究具有差別，同樣本研究中題項5、13、17和19在因子分析中有兩個面向，而洪曉琪等[9]研究中題項6因為存在成分而予以獨立，原因可能有：(1)地區差異造成經濟、醫療水平和醫療保障制度不同。(2)文化差異造成信仰、死亡觀和對疾病的認識不同。(3)癌癥種類不同，此次研究局限于肝癌，而Kissane[2]和洪曉琪[8]研究人群涉及頭頸部、子宮、胃腸道、肺、血液等多種癌癥。

效標關聯效度指測驗與其他測量標準之間的關系程度，相關愈高，表示此測驗的效標關聯效度愈高，是外在效度的一種。本研究中與 PHQ-9相關系數為0.572(P<0.001)，與GAD-7相關系數為 0.467(P<0.001)，與HHI相關系數為-0.613(P<0.001)，說明研制量表具良好的外在效度。

3.3量表信度分析 修訂中文版量表總Cronbach′s α值為0.922，一般認為Cronbach′s α系數在0.80以上表示量表內在一致性高，說明量表整體內在一致性高。3個公因子Cronbach′s α值分別為0.904、0.819、0.599，第3個公因子Cronbach′s α比較低，雖然題項17、19具有兩個面向，但并對公因子3的Cronbach′s α產生負面影響，原因可能是：(1)題項17與其他4個題項間相關系數均低(r<0.4)。(2)題項6文化調適后可能與在DS-MV表達內容存在差異。結果，總體來說修訂中文版失志量表基本符合心理測量學要求，內部一致性和穩定性較高。

3.4量表可行性 本研究將中文版失志量表進行修訂，并在肝癌患者中進行了信效度檢測。調查顯示，修訂中文版失志量表具有良好的信效度。同時，被調查者表示條目容易理解，一般在5～15 min完成，適用性和可操作性較好。量表的可行性是考量該量表條目理解的難易程度、是否易于接受以及實際完成情況。本次研究中，修訂中文版失志量表有效回收率為95.94%，均在15 min以內完成量表作答，說明該量表的可行性較好。

3.5量表實施的必要性 中國肝癌的發病和死亡人數分別占全球的56.7%和47.2%[15]，均居世界首位，因肝癌早期多數患者沒有明顯相關的陽性體征[16]，多數就診時已處于疾病中晚期，肝臟的解剖和生理特點使肝癌治療具有遠期效果差、易復發、病程較長、預后較差、治療花費多的特點，而是肝炎相關肝癌的醫療隔離更容易使患者產生絕望[17]、無助[18]和社交孤立感[10]，嚴重者產生自殺意念，因此有必要針對肝癌患者進行失志綜合征的調查，提示醫護人員重點關注人群。相關研究證實，良好的社會支持[19]和積極的應對方式[20]可明顯改善失志綜合征，以此為基礎制定相應干預措施，進行實驗性研究，了解干預效果，為后續進一步改善患者身心健康，提高醫療質量奠定理論基礎。

綜上所述，本研究在中國臺灣中文版失志量表的基礎上進行文化調適和修訂，并對其題項進行了測試，顯示修訂中文版失志量表整體具有較好的信效度，符合心理學測試要求，各題項區分度良好，同時清晰簡短、易于理解、患者接受度高，可以應用于我國內地肝癌患者失志綜合征的測評。本研究局限性：(1)由于財力、物力、人力等各方面因素，研究樣本量偏小，且局限于肝癌住院患者，未對其他癌癥和門診人群進行測試，下一步對量表進行擴展測試，了解其在不同人群中的穩定性。(2)應在研究與失志綜合征相關因素的基礎上進行干預研究，降低患者失志綜合征水平，促進心理健康。