血清維生素D、sPD-L1及HCG與復發性流產主動免疫治療預后的關系研究

王會敏，李 春，王 丹，朱爭艷，李春燕，楊 菁

(1.湖北省武漢市第三醫院婦產科，湖北武漢 420000；2.武漢大學人民醫院婦產科，湖北武漢 430000；3.武漢大學人民醫院生殖醫學中心，湖北武漢 430000)

復發性流產主要指與同一性伴侶連續發生流產次數在3次及以上的自然流產，主要與免疫失衡有關。流行病學調查顯示，復發性流產的發病率為1%～3%[1]。研究顯示，維生素D可作為胚胎種植過程中的調節因子，在生殖健康中發揮重要作用[2]。復發性流產患者體外受精的相關研究發現，通過對患者進行維生素D治療，可明顯提升再次妊娠成功率[3]?？扇苄猿绦蛐运劳龇肿优潴w1(sPD-L1)是免疫抑制類受體之一，通過活化T細胞表達，誘導保護性免疫及免疫耐受[4]。目前，關于sPD-L1在復發性流產中的作用尚不明確。人絨毛膜促性腺激素(HCG)可調控激素水平，在患者受孕及早期妊娠中具有重要作用[5]。本研究通過探討血清維生素D、sPD-L1及HCG聯合檢測在復發性流產主動免疫治療預后中的作用，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年2月武漢市第三醫院收治的92例流產患者為研究對象，年齡20～35歲，平均(26.33±2.33)歲；體質量指數(BMI)為(23.18±1.39)kg/m2；文化程度：小學及以下29例，中學或中專27例，大專及以上36例。納入標準：(1)符合流產診斷標準[6]；(2)夫妻雙方染色體正常；(3)宮頸分泌物檢查排除生殖道感染。排除標準：(1)3個月內使用過內分泌激素或維生素D；(2)配偶精液異常；(3)既往月經周期異常。根據復發性流產的診斷標準，將納入的92例流產患者分為復發性流產組(46例)和非復發性流產組(46例)，另選取同期產前檢查的健康妊娠婦女46例作為對照組，3組流產次數、孕次見表1。3組年齡、BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經武漢市第三醫院倫理委員會批準。

表1 3組基線資料比較

1.2方法

1.2.1免疫制劑制備 采集患者配偶的肘靜脈血4 mL，抗凝處理后進行淋巴細胞分離，抽吸淋巴細胞，使用生理鹽水進行洗滌，調整淋巴細胞計數為(20～30)×106/mL。

1.2.2主動免疫治療 復發性流產患者采取主動免疫治療。在無菌環境下，在患者前臂進行6點皮內注射免疫制劑，治療頻次為3周1次，共治療4次。在整個治療過程中患者均進行避孕，治療完成后患者再次妊娠。

1.2.3血清維生素D、sPD-L1及HCG水平檢測 抽取肘靜脈血4 mL，3 500 r/min離心后取上清液，采用羅氏cobas e411全自動電化學發光分析儀檢測血清維生素D、sPD-L1及HCG水平，操作過程嚴格按照說明書進行。對照組于產前檢查當日進行檢測，非復發性流產組在治療前進行檢測，復發性流產組在治療前、治療12周后及隨訪1年后進行檢測。

1.3觀察指標 比較復發性流產組治療前、非復發性流產組治療前及對照組的血清維生素D、sPD-L1、HCG水平；比較復發性流產組治療前后血清維生素D、sPD-L1及HCG水平；對復發性流產組隨訪1年，比較再次妊娠活產患者與流產患者的血清維生素D、sPD-L1及HCG水平；分析血清維生素D、sPD-L1及HCG水平與復發性流產主動免疫治療預后的相關性。

2 結 果

2.13組血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較 復發性流產組治療前、非復發性流產組治療前及對照組血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中，復發性流產組治療前血清維生素D、HCG水平均低于非復發性流產組治療前與對照組，sPD-L1水平高于非復發性流產組治療前與對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；非復發性流產組治療前血清維生素D、HCG水平均低于對照組，sPD-L1水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較

2.2復發性流產組治療前后血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較 與治療前比較，復發性流產組治療后血清維生素D及HCG水平均明顯升高，sPD-L1水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 復發性流產組治療前后血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較

2.3主動免疫治療不同預后患者血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較 復發性流產組隨訪1年后，再次妊娠活產患者有26例，流產患者有20例。活產患者血清維生素D及HCG水平均明顯高于流產患者，sPD-L1水平明顯低于流產患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 主動免疫治療不同預后患者血清維生素D、sPD-L1及HCG水平比較

2.4血清維生素D、sPD-L1及HCG水平與復發性流產主動免疫治療預后的相關性 以復發性流產再次妊娠活產為預后良好，流產為預后不良，分析血清維生素D、sPD-L1及HCG水平與復發性流產主動免疫治療預后的相關性。結果顯示，血清維生素D及HCG水平與復發性流產主動免疫治療預后呈正相關(P<0.05)，sPD-L1水平與復發性流產主動免疫治療預后呈負相關(P<0.05)。見表5。

表5 相關性分析結果

3 討 論

流產是臨床較為常見的產科疾病之一，根據患者既往流產次數，流產可以分為多種類型，其中復發性流產不僅給患者帶來生理上的痛苦，也給患者心理造成一定的負擔[7]。有研究顯示，內分泌功能紊亂造成的黃體功能不足可影響患者精子和卵子結合后的存活時間，造成患者短期內流產[8]。此外，有研究報道，妊娠期婦女廣泛存在血清維生素D水平下降，且維生素D水平下降可能會導致免疫功能低下,進而引發流產[9]。血清HCG主要在受精卵著床形成合體滋養層細胞后開始分泌，在健康妊娠婦女中，其水平在受孕后9～11 d開始升高，在妊娠8～10周達高峰，從12周開始逐漸下降[10]。HCG水平在一定程度上可反映妊娠的預后情況[11]。 sPD-L1作為B7/CD28協同刺激分子的重要成員，主要通過負性協同刺激信號抑制機體的免疫功能，導致妊娠過程中免疫耐受機制明顯下調，造成流產的發生[12]。

本研究中， 主動免疫治療前復發性流產組血清維生素D、HCG水平均低于非復發性流產組治療前與對照組，sPD-L1水平高于非復發性流產組治療前與對照組；主動免疫治療后復發性流產組血清維生素D、HCG水平較治療前明顯升高，sPD-L1水平較治療前明顯降低。經過主動免疫治療后，機體的免疫功能恢復，其負性協同刺激信號明顯下調，sPD-L1水平也隨之下降。隨著患者免疫功能的改善，局部細胞的新陳代謝水平也隨之改善，患者的HCG及維生素D水平明顯升高。復發性流產患者中，協同刺激分子可抑制T淋巴細胞的活化與增殖，調控患者的免疫應答，而機體的免疫功能受到明顯抑制后，可進一步造成胎盤的免疫耐受功能下調，對非機體的免疫反應過強，進而引發流產[12]。有研究顯示，在對復發性流產患者進行主動免疫治療時，患者體內的淋巴細胞、自然殺傷細胞具有調節作用，能明顯提高封閉抗體及混合淋巴細胞反應封閉因子水平，同時，通過對患者T淋巴細胞水平進行調節能夠促進抗體的分泌[13-14]。高克非等[15]在對復發性流產患者進行主動免疫治療后，患者妊娠相關血清學指標明顯改善，在一定程度上驗證了主動免疫治療的有效性及安全性。本研究中，對復發性流產患者隨訪1年后，再次妊娠活產患者血清維生素D及HCG水平均明顯高于流產患者，sPD-L1水平明顯低于流產患者，提示維生素D、HCG及sPD-L1水平可能與復發性流產患者主動免疫治療預后有關。進一步行相關性分析發現，血清維生素D及HCG水平與復發性流產主動免疫治療預后呈正相關(P<0.05)，sPD-L1水平與復發性流產主動免疫治療預后呈負相關(P<0.05)，提示上述3項指標可作為主動免疫治療預后評價的重要參考指標。

4 結 論

綜上所述，復發性流產患者主動免疫治療前后存在血清維生素D、HCG、sPD-L1水平變化，且維生素D、HCG、sPD-L1水平與患者主動免疫治療預后具有相關性，可作為預后評價的重要參考指標。