高黏液表型多重耐藥肺炎克雷伯菌的臨床分布及感染的危險因素分析

曹敬榮，翁曉璇,2，陳典典，楊文碩，王 巖，王培昌△

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院檢驗科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學臨床檢驗診斷學系，北京 100070)

肺炎克雷伯菌(KPN)是引起醫(yī)院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染的常見條件致病菌，居醫(yī)院革蘭陰性菌血流感染的第2位和呼吸道分離菌的第1位。近年來，中國細菌耐藥監(jiān)測顯示KPN臨床分離率和耐藥率表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，威脅著世界范圍內(nèi)的公共安全[1]。由于臨床廣泛的使用抗菌藥物，導致多重耐藥肺炎克雷伯菌(MDR-KPN)的分離率不斷增加。高黏液表型KPN的莢膜增厚，可導致患者病死率增高，給臨床抗感染治療帶來更大的挑戰(zhàn)[1-4]。臨床可以用黏液絲試驗(ST)來判定高黏液表型KPN。隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應用，高黏液表型MDR-KPN在近年來受到廣泛關(guān)注[5-7]。因此，本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2018年1月至2019年9月分離的MDR-KPN菌株的臨床資料，研究其臨床分布情況和感染的危險因素，以期為臨床治療、合理用藥提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 選取首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院2018年1月至2019年9月住院患者各種臨床標本中分離出的83株MDR-KPN作為研究對象，其中同一患者相同感染部位只選擇第一次分離出的株菌。根據(jù)ST結(jié)果將納入的MDR-KPN菌株分為高黏液表型MDR-KPN菌株(研究組，33株)和非高黏液表型MDR-KPN菌株(對照組，50株)。判斷標準：高黏液表型KPN為菌落光滑、濕潤，用接種環(huán)挑出可有拉絲現(xiàn)象，且ST陽性的菌株；MDR-KPN為對3類及以上抗菌藥物同時耐藥的菌株；高黏液表型MDR-KPN為同時具備上述兩種特征的菌株。

1.2儀器與試劑 MALDI Biotyper 3.0質(zhì)譜儀(德國布魯克公司)；VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)及配套藥敏紙片AST GN-334(法國生物梅里埃公司)；恒溫孵育箱(美國賽默飛世爾公司)；哥倫比亞血平板、中國藍平板、M-H平板、美羅培南紙片、E-test藥敏試條、亞胺培南紙片(英國OXOID公司)；甲酸、乙腈、α-氰-4羥基苯丙烯酸和三氟乙酸(德國布魯克公司)。

1.3方法

1.3.1ST 使用接種環(huán)挑取血平板上的純菌落，如不能挑起黏液絲或黏液絲長度<5 mm，判斷為ST陰性；如挑起的黏液絲長度≥5 mm，判斷為ST陽性。當3次以上ST結(jié)果均為陽性時，則試驗菌株為高黏液表型菌株。

1.3.2菌株鑒定及藥敏試驗 嚴格按照第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，使用MALDI Biotyper 3.0質(zhì)譜儀進行菌株鑒定。使用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)、配套藥敏紙片AST GN-334及E-test藥敏試條檢測菌株對常用抗菌藥物的最小抑菌濃度(MIC)，根據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)制定的相關(guān)標準判斷菌株敏感、中介和耐藥。以大腸桿菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌株。多粘環(huán)素和替加環(huán)素藥敏試驗折點參照歐洲藥敏試驗委員會(EUCAST)相關(guān)標準。

1.3.3觀察指標 回顧性分析兩組的臨床資料(菌株來源患者的年齡、性別、標本來源、科室分布、實驗室感染相關(guān)指標等)；比較兩組菌株對常用抗菌藥物的耐藥率；分析感染高黏液表型MDR-KPN的危險因素；比較兩組菌株來源患者的預后情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組菌株來源患者的年齡、性別、主要標本來源、主要科室分布、實驗室感染相關(guān)指標[白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEUT)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)]水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組與對照組菌株均主要來源于痰液、尿液、膿液。研究組菌株在臨床中多分布于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、重癥醫(yī)學科、呼吸科，對照組菌株在臨床中多分布于神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、呼吸科、血管外科、血液科。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組對常見抗菌藥物的耐藥率比較 研究組與對照組對常用抗菌藥物均表現(xiàn)出多重耐藥；研究組與對照組產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的分離率分別為67.9%和86.0%。對照組對碳青霉烯類抗菌藥物(美羅培南、亞胺培南、厄他培南)、阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星的耐藥率均高于研究組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組對常見抗菌藥物的耐藥率比較[n(%)]

續(xù)表2 兩組對常見抗菌藥物的耐藥率比較[n(%)]

2.3感染高黏液表型MDR-KPN的危險因素 研究組菌株來源患者中，合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肝膿腫、敗血癥及入住重癥監(jiān)護室(ICU)的人數(shù)比例高于對照組(P<0.05)，進行深靜脈置管、機械通氣及合并其他細菌感染的人數(shù)比例低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 感染高黏液表型MDR-KPN的單因素分析[n(%)]

2.4兩組菌株來源患者的預后情況比較 研究組菌株來源患者死亡9例(27.3%)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)24例(72.7%)；對照組菌株來源患者死亡7例(14.0%)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)43例(86.0%)，研究組菌株來源患者病死率高于對照組(χ2=5.185，P=0.023)。

3 討 論

隨著抗菌藥物的廣泛使用，對3類及以上抗菌藥物同時耐藥的MDR-KPN分離率不斷增加[7-9]。高黏液表型KPN莢膜多糖的存在使其菌落表現(xiàn)出黏液性狀,可通過ST來判定陽性菌株[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，高黏液表型KPN菌株中高毒力KPN的比例高達90%[10-11]，是臨床上危及患者生命安全的最主要病原菌之一。本研究收集的83株MDR-KPN菌株中，33株(39.8%)為高黏液表型，50株(60.2%)為非高黏液表型，與杜芳玲等[9]的研究結(jié)果一致，提示臨床治療MDR-KPN時應考慮高黏液表型菌株的存在，采用針對性的治療措施，防止其在醫(yī)院內(nèi)傳播。研究組與對照組菌株均主要來源于痰液、尿液、膿液標本，提示MDR-KPN多引起呼吸道及泌尿道感染，同時易在膿腫形成部位定植。研究組和對照組菌株科室分布廣泛，提示臨床多科室均存在MDR-KPN感染，各科室均應重視病原菌檢測，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，警惕MDR-KPN的感染和傳播。

藥敏試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組與對照組對常用抗菌藥物均表現(xiàn)出多重耐藥，且存在交叉耐藥。對照組菌株對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均高于研究組，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[10-13]。對照組菌株對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星的耐藥率均高于研究組，與既往研究結(jié)果相符[13-15]。高黏液表型MDR-KPN菌株的莢膜及生物膜等具有高毒力因子，且出現(xiàn)耐藥的機制復雜多樣，如產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、細胞膜孔蛋白缺失、基因突變、細菌外排泵作用等[12,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組與對照組產(chǎn)ESBLs菌株的分離率較高，分別為67.9%和86.0%，提示臨床和實驗室應重點關(guān)注，及時調(diào)整抗感染治療方案，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

本研究中，研究組菌株來源患者入住ICU的人數(shù)比例高于對照組，提示入住ICU是感染高黏液表型MDR-KPN的危險因素，考慮可能有以下原因：ICU患者病情重、免疫力低下、使用抗菌藥物的時間長，易造成全身性感染；高黏液表型MDR-KPN侵襲性強，易引起播散。因此，建議臨床應密切關(guān)注ICU患者的病原菌感染情況，及時采取有效的感染防控措施。研究組菌株來源患者中合并糖尿病、COPD、肝膿腫、敗血癥的人數(shù)比例均高于對照組，說明與非高黏液表型MDR-KPN比較，合并上述疾病是高黏液表型MDR-KPN感染的危險因素，與既往研究結(jié)果一致[11,17]。臨床對合并上述基礎疾病的患者除了密切關(guān)注病原菌的檢出情況外，還應關(guān)注病原菌的黏液表型、藥敏試驗結(jié)果，及時預防高黏液表型MDR-KPN的感染與傳播。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組菌株來源患者進行深靜脈置管、機械通氣及合并其他細菌感染的人數(shù)比例低于對照組，提示與高黏液表型MDR-KPN比較，進行深靜脈置管、機械通氣及合并其他細菌感染是非高黏液表型MDR-KPN感染的危險因素。非高黏液表型MDR-KPN的耐藥機制與生物膜形成有關(guān)，生物膜形成使其易黏附于導管等物體表面，導致廣泛傳播、感染；高黏液表型MDR-KPN的耐藥機制多與高毒力和莢膜多糖有關(guān)，但高毒力菌株臨床檢出相對較少。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組菌株來源患者的病死率高于對照組，提示高黏液表型MDR-KPN感染的致死率較高，臨床應引起足夠重視。

4 結(jié) 論

高黏液表型MDR-KPN在臨床分布廣泛，可分布于多種類型標本及多個臨床科室中，且對多種常用抗菌藥物呈現(xiàn)出多重耐藥。合并糖尿病、COPD、肝膿腫、敗血癥、入住ICU是高黏液表型MDR-KPN感染的危險因素。