肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者的臨床分布和耐藥性分析

隋文君，郭馨營，劉向祎

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院檢驗科,北京 100730)

泌尿系統感染是指從尿道口到腎臟的整個泌尿道的任何部位出現微生物停留、繁殖，并導致炎性反應發生的一類疾病[1]。泌尿系統感染是臨床上最常見的感染性疾病之一，多為腸道正常菌群的移行異位感染所致，常見病原菌為腸桿菌科細菌。肺炎克雷伯菌是革蘭陰性粗短桿菌，定植于人體的呼吸道及腸道中，為條件致病菌，是引發泌尿系統感染的主要病原菌之一[2]，老年人群和免疫力低下人群是常見的易感人群。2005-2019年肺炎克雷伯菌的臨床分離率不斷增長。2019年中國細菌耐藥監測網(CHINET)發布的三級醫院細菌耐藥監測結果顯示，肺炎克雷伯菌的臨床檢出率排在第2位，占33.4%，而尿液標本中其檢出率也排在第2位[3]。近年來，由于抗菌藥物的濫用和臨床不合理用藥，使得肺炎克雷伯菌的耐藥表型不斷變化，新的耐藥機制也在不斷產生，出現了多重耐藥、廣泛耐藥，甚至全耐藥的情況，給臨床感染的治療和預防帶來了嚴峻考驗。耐藥菌株的感染嚴重影響了患者的臨床預后和生活質量，不僅如此，耐藥菌株的泌尿系統感染亦可能成為醫院感染傳播的源頭，導致醫院感染的預防和控制工作難度增加。因此，本研究分析了本院2017年1月至2019年12月診治的167例肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者的臨床分布情況和菌株耐藥性特征，以期為泌尿系統感染的臨床診斷和抗菌藥物的合理應用提供科學依據，為醫院感染的預防和控制提供有效指導，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院診治的167例肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者為研究對象，所有研究對象均從清潔中段尿中分離出肺炎克雷伯菌。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器 MALDI-TOF MS全自動快速生物質譜鑒定儀(布魯克公司，德國)，VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析儀(生物梅里埃公司，法國)。

1.2.2試劑 血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板和M-H平板(賽默飛世爾公司，美國)，藥敏紙片(OXOID公司，英國)，革蘭陰性菌藥敏卡片GN13(生物梅里埃公司，法國)。

1.3方法

1.3.1標本接種 標本按照《全國臨床檢驗操作規程》中的相關規范進行接種。微生物實驗室專業人員將送檢尿液標本使用一次性定量接種環，采用直接劃線法將標本分別接種于血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板，放入35 ℃恒溫培養箱中孵育培養(24～48 h)，關注菌株生長情況。

1.3.2菌株鑒定 挑取血瓊脂平板上的單個菌落適量涂于靶板上，加入基質液，待其干燥后應用MALDI-TOF MS全自動快速生物質譜鑒定儀，按照標準的操作程序對菌落進行鑒定。

1.3.3藥敏試驗 操作及結果判斷按照2019年美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)抗菌藥物敏感試驗執行標準進行。采用最小抑菌濃度(MIC)法，應用VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析儀進行分析鑒定。質控菌株選用大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC70063。

1.4統計學處理 采用WHONET5.6軟件對數據進行統計分析，計數資料以例數或百分率表示。

2 結 果

2.1不同性別、年齡患者感染分布情況 167例肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者中，男性患者74例，占44.3%，女性患者93例，占55.7%。≥60歲患者所占比例最高(59.9%)，其中男性患者占48.0%，女性患者占52.0%；0～<20歲患者所占比例最低(1.2%)，其中男性患者占100.0%，女性患者占0.0%；隨著年齡的增長，肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者所占比例有逐漸增加的趨勢。見表1。

表1 不同性別、年齡患者感染分布情況[n(%)]

2.2不同科室感染分布情況 167例肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者中，急診科患者所占比例最高，為33.5%，其次為ICU患者，占20.9%，內分泌科患者占10.2%，泌尿外科患者占9.0%，見表2。經超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)篩查試驗和確認試驗，從63例患者中分離出產ESBLs肺炎克雷伯菌63株，其中急診科患者所占比例最高，為39.7%，其次為泌尿外科和腎內科，均為9.5%，見表3。經過藥敏表型和改良Hodge試驗確認，從28例患者中分離出碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)28株，其中急診科患者所占比例最高，為64.3%，其次為泌尿外科患者，為10.7%，見表4。

表2 肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者的科室分布情況

表3 產ESBLs肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者的科室分布情況

2.3藥敏試驗結果分析 167例肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者共分離出肺炎克雷伯菌167株。整體耐藥率分析結果顯示，氨芐西林/舒巴坦(74.2%)和頭孢曲松(56.3%)的耐藥率較高，阿米卡星的耐藥率(16.2%)最低，其次為碳青霉烯類抗菌藥物(厄他培南與亞胺培南的耐藥率均為22.8%)、哌拉西林/他唑巴坦。產ESBLs肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松的耐藥率達93.0%以上，對厄他培南、亞胺培南的耐藥率低于2.0%。CRKP對慶大霉素和妥布霉素的耐藥率均為75.0%，對阿米卡星的耐藥率為50.0%，對復方磺胺甲噁唑的耐藥率為71.4%，對其余抗菌藥物的耐藥率達100.0%。見表5。

表4 CRKP泌尿系統感染患者的科室分布情況

表5 肺炎克雷伯菌的耐藥率分析(%)

2.4住院患者和門診患者耐藥率分析 167例肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者中，153例為住院患者，占91.6%，14例為門診患者，占8.4%。除氨芐西林/舒巴坦外，門診患者分離出的肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率均高于住院患者。門診患者分離出的肺炎克雷伯菌對厄他培南、亞胺培南的耐藥率最低，均為22.2%，對呋喃妥因的耐藥率最高，為84.6%，其次為氨芐西林/舒巴坦，耐藥率為76.9%；住院患者分離出的肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高，為78.4%，其次是頭孢曲松(55.5%)，對阿米卡星的耐藥率最低，為14.2%。見表6。

表6 住院患者和門診患者肺炎克雷伯菌的耐藥率分析(%)

3 討 論

泌尿系統感染是十分常見的感染性疾病，隨著尿路置管、手術等侵入性操作項目的逐漸增加，泌尿系統感染的發生率也越來越高[4]。如果泌尿系統感染沒有得到及時有效的治療，可能會引起血流感染、腎臟衰竭，甚至死亡[5]。急診科患者中因泌尿系統感染而誘發敗血癥或膿毒血癥的病例屢見不鮮。近年來，由于抗菌藥物的濫用，導致細菌耐藥性不斷改變，了解泌尿系統感染的臨床分布特征和細菌耐藥性，可對臨床泌尿系統感染的預防和治療帶來很大的幫助，進而也有助于醫院感染的預防和控制。因此，本研究分析了本院167例肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者的臨床分布情況和菌株耐藥性特征。167例肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者中，女性患者所占比例(55.7%)高于男性患者(44.3%)，此種分布差異考慮與男性和女性的生理結構不同有關，男性尿道長而窄，病原菌不易上行，感染的發生率低，而女性尿道較男性尿道短、寬、直，更易發生病原菌上行感染。本研究167例肺炎克雷伯菌泌尿系感染患者中，年齡≥60歲的老年患者所占比例最高，為59.9%，這一結果與陸桃紅等[6]和周建芳等[7]的研究結果一致。本院肺炎克雷伯菌泌尿系統感染主要發生在住院患者中(91.6%)，門診患者僅占8.4%。急診科肺炎克雷伯菌感染患者所占比例最高，為33.5%，其次為ICU患者，為20.9%，考慮可能與以下因素有關：急診科和ICU多為臥床患者，病情較嚴重，應用抗菌藥物較多，免疫力低下，且導尿管置入等侵入性操作較多，因此感染的發生率更高[8]。除此之外，泌尿外科肺炎克雷伯菌泌尿系統感染患者所占比例較高，為9.0%，且多為泌尿系統結石術后患者，提示該類患者發生肺炎克雷伯菌泌尿系統感染的概率更高，應作為臨床關注的重點。

本研究藥敏試驗結果顯示，本院泌尿系統感染患者分離出的肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦和頭孢曲松的耐藥率較高，分別為74.2%和56.3%，因此不應選擇這兩種藥物作為臨床肺炎克雷伯菌泌尿系統感染的常規用藥。而分離出的肺炎克雷伯菌對阿米卡星、厄他培南、亞胺培南的耐藥率較低。隨著β-內酰胺類抗菌藥物的廣泛應用，產ESBLs菌株引起的感染也是越來越多。ESBLs屬于β-內酰胺酶的一種，其能夠對第三代頭孢菌素產生水解效果[9]。本研究分離出63株產ESBLs肺炎克雷伯菌，占37.7%；產ESBLs肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率高于汪小明等[10]的相關報道。目前，碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的不合理使用導致病原菌對其產生的耐藥率不斷增加，碳青霉烯類耐藥腸桿菌逐漸成為威脅世界公共衛生安全的主要病原菌[11-13]。本研究分離出28株CRKP，占16.8%，略低于江碩[14]的研究結果，但高于CHINET發布的全國耐藥監測數據的平均結果[3]。28例CRKP感染患者主要來自急診科、泌尿外科，提示臨床必須加強對抗菌藥物的管控，合理應用碳青霉烯類藥物[15]。因為CRKP的存在，ESBLs確認試驗會受到干擾，影響ESBLs的檢出率[16]。本研究發現除氨芐西林/舒巴坦外，門診患者分離出的肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率均高于住院患者；門診患者分離出的肺炎克雷伯菌對呋喃妥因的耐藥率達84.6%，該結果出現的原因主要是門診患者較少，只有14例，并且多為老年和急診患者，因此實驗結果存在較大偏倚。

4 結 論

肺炎克雷伯菌泌尿系統感染主要發生于老年住院患者，以急診科最為常見；碳青霉烯類抗菌藥物、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦對其仍保持著較高的敏感性，但其耐藥形勢仍日益嚴峻， 產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率較高，并且分離出較高比例的CRKP，因此，應引起臨床的關注，重視泌尿系統感染患者的尿細菌培養，根據藥敏試驗結果指導臨床合理使用抗菌藥物，從而預防和控制耐藥菌株的院內流行。