全膝/髖關節置換患者短期內非計劃性再入院危險因素的Meta分析

桂珊珊 曹亞琴 閔繼康 李恒

(湖州師范學院，浙江 湖州 313000)

全膝/髖關節置換術(Total joint arthroplasty ，TJA)是改善退行性骨關節炎疾病患者疼痛和功能的一種手術。近年來，TJA治療關節炎的需求量持續增長，據估計，到2030年，初次全髖置換手術量將達到50萬例，初次全膝置換手術量將達到350萬例[1]。但有研究[2]發現，有4%的患者在術后30 d內會出現非計劃性的再次入院，且每次入院將耗費8 588美元[3]。為降低巨額的支出，美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心(Center for medicare and medicaid services，CMS)率先進行了醫療改革，將降低非計劃性再入院作為主要措施，并以30 d內的非計劃性再入院率作為評價指標。非計劃性再入院60%的原因是出現了術后并發癥[2]，這與患者術后護理質量不高有關[4]，減少術后并發癥可以大大減少再入院率，再入院率已成為CMS用來評估護理質量的質量措施的重要指標。此項醫療改革不僅能夠降低醫療成本，還能夠提高患者術后護理服務的質量，改善患者預后，因此確定非計劃性再入院風險因素是至關重要的。此舉可以提高醫療質量，降低醫療成本，優化醫療資源。目前對TJA患者術后短期內非計劃性再入院危險因素的研究結果存在矛盾，因此本研究對已發表的相關研究進行Meta分析，明確TJA患者短期內非計劃性再入院的預測因素，為早期臨床預防提供依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為再次入院的TJA患者且再次入院原因須與本疾病相關。(2)研究對象年齡≥18歲。(3)研究內容為探討TJA患者短期內(以美國CMS機構確立的30 d內為時間標準)非計劃性再入院的影響因素。(4)研究類型為病例對照研究和隊列研究。(5)語言限制為中、英文。排除標準：(1)未獲得原文且摘要信息不足。(2)數據不完整，無法在原始研究中轉換和應用的文章。(3)重復納入同一人群。(4)紐卡斯爾-渥太華量表[5](The newcastle-ottawa scale，NOS)評分<7分。

1.2檢索策略 檢索中英文數據庫，包括知網(CNKI)、萬方(Wan fang)、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Pubmed、Embase、Cochrane library、Web of science。檢索時限為從建庫至2019年12月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞為“total knee arthroplasty/total knee replacement/total hip replacement/total hip arthroplasty/total joint replacement/total joint arthroplasty”“readmission/rehospitalization”“predict*/risk factor*/correlat*/influen*/effect”。中文檢索詞為“關節置換/全膝置換/全髖置換”“再入院/再次入院”“影響因素/預測因素/危險因素/因素”。以Pubmed為例，檢索式如下。

#1 Knee Joint[MeSH Terms]ORKnee Prosthesis[MeSH Terms]OR(knee replacement)[All Fields]OR(Knee Arthroplasty)[All Fields]OR(total knee replacement)[All Fields]OR(total knee arthroplasty)[All Fields]ORTKA[All Fields]ORTKR[All Fields]ORknee[All Fields]OR( Knee Prosthesis*)[All Fields] 97672

#2 readmission[MeSH Terms]ORadmission[MeSH Terms]ORrehospitalization[All Fields]ORreadmission[All Fields]ORadmission[All Fields] 227861

#3 predict*[All Fields]ORrisk factor*[All Fields]ORcorrelat*[All Fields]ORinfluen*[All Fields]OReffect[All Fields] 8530121

#4 #1 AND #2 AND #3 438

1.3文獻篩選與資料提取 所有研究均導入Noteexpress軟件。由2名研究人員獨立對文章標題和摘要進行篩選，所有初篩文章均閱讀全文后進行復篩，對納入文章有異議時尋求第3方達成共識。必要時尋求原作者獲取研究進一步相關信息。資料提取內容包括：作者、年份、研究地點、研究類型、病例組及對照組例數、再入院率、相關危險因素。

1.4方法學質量評價 文獻質量評價由2名研究人員獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表[5](The newcastle-ottawa scale，NOS)來評價每項納入研究的質量。量表分為2部分，分別適用于隊列研究和病例對照研究的評價。每部分共3欄(共8項)，分別為研究人群的選擇、可比性、暴露程度或結果評價。分數越高，研究質量越好。滿分為9分，≥7分為高質量文獻，<7分為較低質量文獻。

1.5統計學方法 Meta分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行。計數資料用比值比(OR)為效應指標，連續性變量選擇均數差(MD)為效應指標，區間估計用95%可信區間(95%CI)表示。當異質性檢驗I2≤50%，P≥0.1時，提示研究間存在同質性，選用固定效應模型描述；當I2>50%，P<0.1時，提示研究間存在異質性，采用敏感性分析找出異質性來源，逐個去除入選的文獻并重新計算總體關聯結果及I2，若仍無法消除，則選用隨機效應模型描述。當單個危險因素分析納入文獻數在10篇以上時，采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果 通過文獻數據庫初檢共獲得697篇文獻，剔重后獲得文獻491篇，經閱讀題目及摘要后，剔除不符合文獻434篇，共57篇可能符合入選標準。進一步閱讀全文后，排除質量較差(21篇)、數據無法提取(6篇)、納入與排除標準不符(18篇)的文獻，最終納入文獻12篇[6-17]，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入文獻基本特征及質量評價 納入的12篇研究發表時間為2013-2018年，均為病例對照研究。樣本量為180～274 851例。12項研究共納入患者694 906例，其中TJA后再入院31 280例，未再入院663 626例。其中11項研究中再入院率為2.22%～7.26%[6,8-17]。Ricciardi等[7]的研究為配對型研究，未計算再入院率。12篇文獻的質量分數為7～9分，說明納入文獻的質量相對較高。納入文獻的基本情況，見表1。

表1 納入分析文獻的基本情況

2.3Meta分析結果

2.3.1年齡 共納入7篇文獻[6-9,11,16,17]。各研究間存在較大的異質性(I2=99%，P<0.01)。經敏感性分析，White等[9]和Urish等[11]的研究是異質性的主要來源，排除研究后，各研究間無統計學異質性(I2=40%，P=0.16)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：年齡越大，TJA患者非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[MD=1.50，95%CI(0.16,2.83)，P=0.03]。

2.3.2性別 共納入8篇文獻。分為男(I2=34%，P=0.15)、女(I2=34%，P=0.16)2個亞組，各研究間不存在統計學異質性，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：男性[OR=1.26，95%CI(1.20,1.32)，P<0.01]，女性[OR=0.79，95%CI(0.76，0.84)，P<0.01]，男性患者在TJA術后再入院的風險更高，差異有統計學意義。

2.3.3BMI 共納入2篇文獻。研究間存在較大的異質性(I2=97.3%，P<0.01)，采用亞組分析，BMI<40 kg/m2(I2=0%，P=0.88)和BMI≥40 kg/m2(I2=0%，P=0.88)，各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：BMI<40 kg/m2[OR=0.65，95%CI(0.54，0.79)，P<0.01]，BMI≥40 kg/m2[OR=1.53，95%CI(1.26，1.85)，P<0.01]，BMI≥40 kg/m2患者在TJA術后再入院的風險更高，差異有統計學意義。

2.3.4ASA等級 共納入4篇文獻。研究間存在較大的異質性(I2=99.6%，P<0.01)，采用亞組分析，ASA1-2級(I2=26%，P=0.26)和ASA3-4級(I2=26%，P=0.26)，各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：ASA1-2級[OR=-0.10，95%CI(-0.12，-0.08)，P<0.01]，ASA3-4級[OR=0.10，95%CI(0.08，0.12)，P<0.01]，ASA3-4級患者在TJA術后再入院的風險更高，差異有統計學意義。

2.3.5抑郁 共納入4篇文獻。各研究間存在較大的異質性(I2=98%，P<0.01)。采用敏感性分析，異質性未見明顯改變，因此采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：抑郁患者TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=4.90，95%CI(1.17，20.53)，P=0.03]。

2.3.6飲酒 共納入3篇文獻。各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.64)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：有飲酒史的患者，TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=1.48，95%CI(1.32，1.66)，P<0.01]。

2.3.7手術時間 共納入3篇文獻。各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.71)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：手術時間越長，TJA患者術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[MD=5.28，95%CI(1.62，8.95)，P<0.01]。

2.3.8住院時間 共納入2篇文獻。分為住院時間<5 d(I2=94%，P<0.01)、住院時間≥5 d(I2=94%，P<0.01)2個亞組，各研究間存在統計學異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示住院時間<5 d[OR=0.35，95%CI(0.15，0.85)，P<0.01]，住院時間≥5 d[OR=2.82，95%CI(1.17，6.78)，P<0.01]，結果顯示:住院時間≥5 d，TJA患者再入院的風險更高，差異有統計學意義。

2.3.9醫保 共納入3篇文獻。分為有醫保(I2=93%，P<0.01)、無醫保(I2=93%，P<0.01)2個亞組，各研究間存在統計學異質性，采用敏感性分析，異質性未見明顯改變，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示有醫保[OR=1.70，95%CI(1.46，1.98)，P<0.01]，無醫保[OR=0.59，95%CI(0.51，0.68)，P<0.01]，結果顯示：有醫保的患者，TJA術后再入院的風險更高，差異有統計學意義。

2.3.10術前輸血 共納入4篇文獻。各研究間無統計學異質性(I2=47%，P=0.13)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：術前輸血的患者的患者，TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=2.05，95%CI(1.36，3.09)，P<0.01]。

2.3.11類固醇使用史 共納入3篇文獻。各研究間無統計學異質性(I2=15%，P=0.31)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：使用類固醇的患者，TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=1.55，95%CI(1.38，1.74)，P<0.01]。

2.3.12近期體質量下降超過10% 共納入2篇文獻。各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.43)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，近期體質量下降超過10%的患者，TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=2.68，95%CI(2.23，3.23，P<0.01]。

2.3.13高血壓 共納入6篇文獻。各研究間存在較大的異質性(I2=90%，P<0.01)。采用敏感性分析，異質性未見明顯改變，因此采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，高血壓患者，TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=1.25，95%CI(1.07，1.46)，P<0.01]。

2.3.14糖尿病 共納入10篇文獻。各研究間存在較大的異質性(I2=91%，P<0.01)。采用敏感性分析，異質性未見明顯改變，因此采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：糖尿病患者，TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=1.41，95%CI(1.23，1.61)，P<0.01]。

2.3.15充血性心衰 共納入7篇文獻。各研究間存在異質性(I2=51%，P=0.06)。采用敏感性分析，異質性未見明顯改變，因此采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：充血性心衰患者，TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=2.86，95%CI(2.50，3.26)，P<0.01]。

2.3.16肝病 共納入4篇文獻。各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.89)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：肝病患者，TJA術后非計劃性再入院的風險更高，差異有統計學意義[OR=1.66，95%CI(1.47，1.87)，P<0.01]。

各因素Meta分析結果見圖2。

圖2 各因素Meta分析結果

2.4發表偏倚 當Meta分析的研究數量大于或等于10時，采用漏斗圖進行分析。本研究對納入研究的糖尿病指標做漏斗圖分析，結果顯示部分不對稱，提示可能存在發表偏倚，見圖3。

圖3 糖尿病因素指標的文獻發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1年齡較大、男性、BMI≥40 kg/m2、飲酒的患者TJA術后短期內非計劃性再入院風險較大 本研究結果顯示，年齡越大，再入院的風險就越大。隨著年齡的增加，身體的生理功能也隨之下降，手術的耐受力也較差[18]。年齡較大的患者由于抵抗力降低，在術后更容易發生傷口感染的情況，加之基礎疾病的影響，術后機體恢復能力較差[19]，因此年齡較大的患者術后再次入院的可能性較大。Chambers等[4]認為，男性再入院的風險是女性的1.5倍，男性患者入院風險大于女性，與本研究結果一致。肥胖患者往往伴隨著其他疾病，如糖尿病、冠狀動脈疾病、高血脂和高血壓等，肥胖患者對手術的耐受性更差。有研究[1,20]報告，肥胖患者在TJA手術后并發癥發生率增高，術后傷口深部感染、VTE發生率、假體錯位與無菌性松動均高于非肥胖患者，差異有統計學意義。美國髖關節和膝關節外科醫生協會也建議對BMI≥40 kg/m2的患者考慮推遲關節置換術[1]。這些患者在住院時護士應告知肥胖的危害，督促患者減肥并教會患者正確的飲食方式。有飲酒史的人更有可能在短期內再次入院，可能與酒精對血管造成損害有關，對這些患者應做好健康教育，告知戒酒的重要性。

3.2術前輸血、類固醇使用史、住院時間≥5 d、醫保報銷、較長的手術時間、ASA等級3～4級的患者TJA術后短期內非計劃性再入院風險較大 住院時間長和ASA等級高，是再入院的獨立危險因素[2]。隨著多模式疼痛管理和快速康復方案的發展，評均住院時間明顯縮短，目前國外已接近3.8d[21]。當LOS≥5d時，說明患者身體狀況較差，需要住院進行長期觀察和治療，再次入院的可能性就越大[2]。有研究表明[21]，當住院時間超過5d，再入院的風險增加1.43倍。研究發現[21]，ASA評分越高，TJA患者總體健康狀況越差，ASA等級與術后并發癥呈正相關。一些機構認為貧血會影響患者術后的康復能力，因此會給與患者進行額外的輸血[22]。已有文獻[23]表明，異基因輸血與發熱、免疫反應、容量過載、感染風險增加和住院時間延長有關。機構在給與患者輸血時不應只考慮到貧血對康復結果的影響，還應遵循輸血指南，權衡輸血相關不良反應風險的增加與異基因輸血相關的再入院風險的增加，實施功能良好的血液管理方案以減少異基因輸血。醫保報銷是短期內再入院的預測因素，由于國外享有老年醫療保險，享有醫保的大多數是老年人[24]，這同樣支持較大的年齡是短期內非計劃性再入院的危險因素。近年來“快速康復”縮短了大多數患者的住院時間。一項隨訪一年的研究發現“快速康復”不僅減少了并發癥發生率，還提高了醫院的滿意度[25]。因此，大多數年輕健康的患者在手術后可以快速出院，但老年人和病情較嚴重的患者不能提前出院[26]，住院時間越長，意味著患者的身體越虛弱。手術時間較長是再入院的危險因素，手術時間越長，手術難度越大，病情越復雜，感染的可能性越大，因此再入院率越高[27]。目前提倡多模式鎮痛，可以更好地減輕患者的疼痛，促進患者的功能恢復。類固醇的使用是短期內再入院的另一個危險因素，但其原因尚不清楚，需要進一步研究，可能與慢性疾病的治療有關。

3.3合并近期體質量下降大于10%、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、肝病、抑郁癥的患者TJA術后短期內非計劃性再入院風險較大 合并近期體質量下降大于10%、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、肝病、抑郁癥是TJA患者短期內非計劃性再入院的危險因素，使再入院的風險分別增加了1.68、0.25、0.41、1.86、0.66、3.90倍。有研究[28]認為高血壓患者術后更易發生傷口愈合延遲，傷口持續滲出是導致感染的一個重要因素。高血壓沖擊動脈血管，損傷血管內皮，造成血流障礙，容易促進血栓形成。為了防止VTE發生，會預防性地使用抗血栓形成和抗血小板藥物抑制凝血，導致傷口愈合延遲。臨床上應規范遵循抗凝指南，或使用加壓裝置替代化學藥物來預防VTE的發生。近期體質量下降意味著身體營養不良，大量蛋白質的丟失會影響手術后身體的恢復[29]，患者住院期間應與營養師做好溝通，對患者三餐做好計劃，增加蛋白質及能量的補充。糖尿病、充血性心力衰竭和肝病都會導致機體抵抗力下降，增加術后并發癥的風險，是短期內再次入院的危險因素，住院期間積極做好基礎疾病的治療與護理，將疾病控制在一個穩定的狀態。醫生術前應當對患者進行選擇和優化，確保術后護理的連續性。術前對患者與再入院相關的基礎疾病(如高血壓、糖尿病等)進行積極治療，可優化患者，以確保患者術后并發癥的風險最低。有研究認為有抑郁史的患者住院時間可能會更長[30]，抑郁使患者心理上表現為消極心態，對身體各項機能恢復充滿負面情緒，患者心理壓力過大使得身體功能恢復存在障礙，不利于后期的關節恢復。因此我們要在患者住院期間做好心理護理，給予專業的心理幫助。

3．4局限性 目前國內關于TJA患者再入院的研究尚處于起步階段，相關研究較少，因此本研究納入分析的原始研究均為國外文章，可能與我國國情和患者特征存在差別。其次本研究僅納入了短期內(美國CMS機構以30 d內為指標)再入院的文章，未考慮到長期再入院的危險因素。本研究糖尿病因素的漏斗圖提示存在一定的發表偏倚，意味著陰性結果的研究可能未發表，Meta分析的結果傾向于陽性，由于研究的來源、提供的信息和混雜因素控制等方面的限制，本研究的結論可能會受到一定程度的影響。

本Meta分析發現，年齡較高、ASA等級3～4級、男性，BMI≥40 kg/m2、手術時間長、飲酒史、抑郁史、術前輸血史、使用類固醇、住院時間≥5 d、醫保報銷、近期體質量下降超過10%，高血壓、糖尿病、心力衰竭及肝病是TJA患者短期內非計劃性再入院的危險因素。種族，吸煙史和Charlson共病指數，對TJA患者短期內非計劃性再入院影響的證據不足，尚需進一步研究。臨床醫務人員可參考本研究的結果，明確TJA患者術后短期內非計劃性再入院的高發因素，并采取科學的預防措施管理可改變的危險因素，如對于BMI≥40 kg/m2和有飲酒史的患者給予充分的勸誡，告知肥胖及飲酒的危害，積極運動，養成合理的膳食習慣，對于近期體質量下降超過10%的患者需增加營養補充，給予患者建議科學搭配每日餐飲，對于有抑郁史，高血壓、糖尿病、心力衰竭、肝病的患者應給予積極地治療與保健，保證疾病的平穩性，以此降低TJA患者術后非計劃性再入院的發生率，提高TJA患者術后的臨床療效。