基于CiteSpace身體約束研究熱點(diǎn)與趨勢的可視化分析

梁迎潔 韓利 胡闖 尹聰 任娜 許嬌

(湖北省武漢市精神衛(wèi)生中心，湖北 武漢 430000)

身體約束(Physical restraint，PR)指使用任何物理/機(jī)械性設(shè)備、材料或工具等附加或臨近于患者身體，使患者不能將其輕易移除，以限制患者自由活動(dòng)或使患者不能正常的接近自己的身體[1-2]。身體約束的使用在國內(nèi)外臨床已成為較普遍的現(xiàn)象[3-4]。隨著臨床實(shí)踐的觀察及學(xué)科發(fā)展，越來越多的研究開始審視這一措施的合理性[5-6]，針對(duì)身體約束開展更為深入的研究顯得尤為迫切。因此，關(guān)于身體約束的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)及總體發(fā)展態(tài)勢都是需要去了解并把握的方向。學(xué)術(shù)期刊作為一種重要的信息來源，代表了本研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀和發(fā)展方向[7]。知識(shí)圖譜是國際知識(shí)計(jì)量學(xué)界最為公認(rèn)的可視化分析技術(shù)之一[8]， 其優(yōu)勢在于可以避免單純以數(shù)量分析決定一切的盲目而粗獷的文獻(xiàn)計(jì)量分析方法對(duì)文獻(xiàn)價(jià)值評(píng)估的偏差[9]。目前國內(nèi)還鮮有關(guān)于身體約束的現(xiàn)狀與進(jìn)展的可視化分析研究。本研究利用CNKI數(shù)據(jù)庫對(duì)建庫以來我國大陸地區(qū)護(hù)理領(lǐng)域關(guān)于身體約束的文獻(xiàn)基于CiteSpaceⅢ的知識(shí)圖譜進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，以知識(shí)圖譜為基礎(chǔ)，深層次挖掘國內(nèi)身體約束研究潛在的知識(shí)和規(guī)律，為本領(lǐng)域研究發(fā)展提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究以身體約束的相關(guān)研究文獻(xiàn)為研究對(duì)象。以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(China national knowledge infrastructure， CNKI)為來源檢索篩選所得，檢索自建庫至2019年8月31日公開發(fā)表的護(hù)理研究中關(guān)于身體約束的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索 本研究檢索策略咨詢護(hù)理研究領(lǐng)域相關(guān)專家制定。進(jìn)入CNKI文獻(xiàn)檢索入口，選擇“高級(jí)檢索”，輸入并選擇中圖分類號(hào)“r47/護(hù)理學(xué)”，在匹配度“模糊”條件下，同時(shí)包含主題“身體約束”或含“約束”。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究內(nèi)容以身體約束為主題的中文護(hù)理研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)會(huì)議論文、報(bào)紙、新聞、征訂啟示等非學(xué)術(shù)類報(bào)道。(2)文獻(xiàn)信息不完整、同一研究內(nèi)容重復(fù)發(fā)表及有明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選過程 經(jīng)Endnote剔除題目相同重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，再由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立的閱讀，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。通過人工閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，若檢索結(jié)果中通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要不能確定，則下載并閱讀全文決定是否納入該研究，對(duì)于存在爭議的文獻(xiàn)共同討論決定取舍。

1.5數(shù)據(jù)的處理與知識(shí)圖譜構(gòu)建 將納入文獻(xiàn)分別以Refworks和EndNote格式導(dǎo)出。身體約束知識(shí)圖譜構(gòu)建流程。見圖1。

圖1 身體約束知識(shí)圖譜構(gòu)建

2 結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)1 819篇，經(jīng)查重和分析比對(duì)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共1 617篇。

2.1年份分布 1994-2010文獻(xiàn)數(shù)量處于較低水平的增長階段；2010-2013年處于快速增長階段；2013-2017為平穩(wěn)發(fā)展階段；2018年出現(xiàn)劇增，并到達(dá)高峰；2019年僅納入至8月31日的文獻(xiàn)，故文獻(xiàn)量較少。見圖2。

圖2 身體約束護(hù)理研究文獻(xiàn)年代分布

2.2作者發(fā)文量及合作關(guān)系分析 共3 297位作者參與，以陳巧玲和江智霞發(fā)文量最多，均為9篇，其次是李萍(7篇)和潘燕彬(7篇)，發(fā)文量前10作者，見表1。作者合作關(guān)系圖譜，見圖3。

表1 發(fā)文量前10的作者

圖3 作者合作知識(shí)圖譜

2.3機(jī)構(gòu)發(fā)文量分析 共1 596個(gè)研究機(jī)構(gòu)，其中發(fā)文量前10的機(jī)構(gòu)中發(fā)文量最多的有8篇，最少4篇，細(xì)究發(fā)文量前10的研究機(jī)構(gòu)，大部分為學(xué)院附屬機(jī)構(gòu)， 說明大學(xué)附屬醫(yī)院的科研水平整體高于一般醫(yī)院。見表2。

表2 發(fā)文量前10的研究機(jī)構(gòu)

2.4高頻關(guān)鍵詞 對(duì)同義關(guān)鍵詞進(jìn)行整理和提取，共得到2 498個(gè)關(guān)鍵詞，總頻次為7 097次，關(guān)鍵詞頻次前10，見表3。

表3 關(guān)鍵詞頻次前10

2.5身體約束研究熱點(diǎn)和趨勢 在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜的基礎(chǔ)上，對(duì)所有關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，即把同類關(guān)鍵詞進(jìn)行歸類和維度劃分。文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類圖譜共形成 14 個(gè)聚類(通過LLR算法得到聚類名)，能夠概況身體約束在護(hù)理領(lǐng)域的主要研究內(nèi)容， 相同聚類的關(guān)鍵詞被放在同一水平線，文獻(xiàn)的時(shí)間置于視圖最上方，圖中可以看到關(guān)鍵詞共引的時(shí)間跨度，以及特定聚類研究的興起繁榮以及衰落過程。聚類的關(guān)鍵詞規(guī)模越大，則編號(hào)越小，#0是規(guī)模最大的聚類，主要研究內(nèi)容為約束用具及其使用。為了更好的總結(jié)身體約束在不同階段研究熱點(diǎn)和前沿趨勢，進(jìn)一步提取關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖和突顯詞，得數(shù)據(jù)集時(shí)間區(qū)間是1994年-2019年8月31日，圖 5中的每一個(gè)圓圈代表一個(gè)關(guān)鍵詞，該關(guān)鍵詞是在分析的數(shù)據(jù)集中首次出現(xiàn)的年份，關(guān)鍵詞一旦出現(xiàn)，將固定在首次出現(xiàn)的年份，線條代表著關(guān)鍵詞之間的聯(lián)系。同時(shí)提取前28名的突顯詞，結(jié)合關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖和突顯詞來分析我國身體約束發(fā)展的過程：1994-2000年該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)主要集中在身體約束用具和約束方法的具體使用；2000-2009年約束用具仍是研究熱點(diǎn)，但開始約束用具的“革新推廣”。同時(shí)這一時(shí)期，身體約束的研究對(duì)象開始多元化，包括精神科患者，兒科患者及重癥患者等；2009年以約束患者的護(hù)理安全為核心的規(guī)范化護(hù)理成為研究的熱點(diǎn)，相關(guān)的原因分析及護(hù)理對(duì)策開始出現(xiàn)。身體約束護(hù)理的質(zhì)量改進(jìn)、約束使用相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析、預(yù)防非計(jì)劃性拔管的約束替代及約束減少干預(yù)策略是研究的前沿。見圖5和圖6。

圖5 身體約束關(guān)鍵詞及聚類時(shí)間時(shí)線圖

圖6 身體約束前28個(gè)突顯詞時(shí)區(qū)分布

3 討論

3.1機(jī)構(gòu)合作率低，核心作者群尚未充分建立 根據(jù)普賴斯定律[10]，核心作者中最低產(chǎn)者發(fā)文量約等于最高產(chǎn)者發(fā)文量的0.749倍。1994年-2019年8月31日，我國大陸地區(qū)身體約束護(hù)理研究最高產(chǎn)者發(fā)文9篇，根據(jù)普賴斯定律我國身體約束護(hù)理研究領(lǐng)域核心作者群發(fā)文量應(yīng)≥3，而本研究統(tǒng)計(jì)，發(fā)文篇數(shù)≥3篇的作者累計(jì)發(fā)文篇數(shù)占比為3.94%，遠(yuǎn)小于普賴斯定律中核心作者發(fā)文數(shù)量占50%的比例，表明核心作者群在發(fā)文篇數(shù)總量上還遠(yuǎn)不足。

本研究也側(cè)面提示最高產(chǎn)作者的發(fā)文數(shù)量較低。上述研究分析均表明，1994年-2019年8月31日，核心作者群在發(fā)文篇數(shù)總量以及最高發(fā)文數(shù)量上均未達(dá)到理論預(yù)期水平，反映了我國約束研究領(lǐng)域核心作者群尚未充分建立,大多數(shù)學(xué)者缺乏深入與系統(tǒng)的研究。在作者合作方面，身體約束的研究作者雖多，但他們之間的合作卻很少。梳理文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn),約束研究科研團(tuán)體的形成途徑主要受同門師徒、同事合作以及相關(guān)專業(yè)和地域等因素的影響，有相似學(xué)術(shù)背景或?qū)W術(shù)經(jīng)歷的學(xué)者更易形成科研合作共同體。其中最大的合作群體是以遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部為核心的江智霞、郝巍巍、潘燕彬等人的科研團(tuán)隊(duì)，另黃麗華[11]團(tuán)隊(duì)主要研究方向?yàn)榧s束的現(xiàn)狀、進(jìn)展和干預(yù)策略等，雖然團(tuán)隊(duì)合作力度不夠，但其發(fā)文量以及被引率較高，屬于可參考的重點(diǎn)文獻(xiàn)。從科研機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系來看，機(jī)構(gòu)間的合作局限于院校與對(duì)應(yīng)醫(yī)院的合作，如遵義醫(yī)學(xué)院與其附屬醫(yī)院，不同機(jī)構(gòu)間合作少，機(jī)構(gòu)相互協(xié)作關(guān)系還有待于繼續(xù)加強(qiáng)和提高。也側(cè)面說明了我國在此研究領(lǐng)域的基礎(chǔ)還相當(dāng)薄弱，以及高投入多方合作的大項(xiàng)目的缺乏，對(duì)于身體約束的護(hù)理研究的高水平研究還需要進(jìn)一步加大力度。

3.2研究熱點(diǎn)隨著時(shí)間變化較大 觀察圖5及圖6，并結(jié)合年代文獻(xiàn)數(shù)量來看，身體約束在護(hù)理領(lǐng)域的研究可以可以大致分為3個(gè)階段：第1階段，1994-2000年處于低水平增長階段，研究內(nèi)容單一，主要集中在約束及其用具的使用上，身體約束的對(duì)象集中在精神疾病患者。1994年廣州精神病院的黎麗燕[12]對(duì)本院50例患者約束率及相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查，是我國第1篇關(guān)于身體約束使用現(xiàn)狀的調(diào)查性研究。關(guān)于約束用具研究的文獻(xiàn)，聚焦于如何有效制動(dòng)患者[13]，但隨著使用過程中相關(guān)傷害事件增多，這一現(xiàn)象得到研究者的關(guān)注，部分學(xué)者認(rèn)為這一系列不良事件與約束用具的不恰當(dāng)使用有關(guān)，因此一些改良約束用具的研究在開始發(fā)表[14-15]，以減少不恰當(dāng)使用給患者帶來的傷害[16]。第2階段，2000-2009年，發(fā)文量也有一定增長，研究者開始關(guān)注患者被約束時(shí)的心理狀態(tài)，注重人性化護(hù)理，如2002年孫巧云[17]對(duì)精神患者使用約束具的心理反應(yīng)及護(hù)理進(jìn)行了分析：被約束的約束患者時(shí)除了觀察身體反應(yīng)，還應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。這一時(shí)期約束的研究對(duì)象也多元化，如老年患者、重癥患者等身體約束的使用研究越來越多[18-19]。且不僅從患者角度從醫(yī)護(hù)及家屬的角度思考這一護(hù)理干預(yù)措施的合理性[20]。第3階段，2010年以后，關(guān)于身體約束的研究內(nèi)容有了爆發(fā)式的增長，研究的內(nèi)容多樣化，主要集中在不良反應(yīng)及改進(jìn)策略研究。特別是2013 年《精神衛(wèi)生法》起正式實(shí)施后[21]，明確規(guī)定：精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下， 可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。本階段主要研究內(nèi)容為：從前期的改進(jìn)身體約束流程降低約束相關(guān)不良事件到直接降低約束率為參考指標(biāo)，如黃麗華等[11]針對(duì)降低精神科身體約束率做了Delphi法策略構(gòu)建，這一階段不僅是在精神科，ICU也開始使用循證的方法來重新審視身體約束使用的合理性，甚至出現(xiàn)顛覆性觀點(diǎn)：使用身體約束不僅不能降低非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，反而會(huì)增加其發(fā)生概率[22]。隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，大量身體約束的國外指南及循證研究開始出現(xiàn)[23-24]，在我國身體約束干預(yù)策略的實(shí)證研究也逐漸增多，并成為研究主流和熱點(diǎn)。

3.3研究趨勢分析研究趨勢與思考 把握一個(gè)學(xué)科的研究熱點(diǎn)和前沿，可以幫助我們更好地梳理學(xué)科知識(shí)，了解學(xué)科的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新點(diǎn)，從而進(jìn)一步推廣學(xué)科的發(fā)展。根據(jù)近幾年突顯詞及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，可以看出本領(lǐng)域研究熱點(diǎn)由約束工具的應(yīng)用、設(shè)計(jì)及改良轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^合理約束策略減低相關(guān)不良事件的發(fā)生及通過替代方案來減少約束率，主題是在不斷變化的。其中身體約束的量表研制以及循證干預(yù)減少策略在本階段研究較多，并可能作為研究趨勢進(jìn)一步發(fā)展。如徐燕等[25]在進(jìn)行減少ICU患者身體約束的循證護(hù)理實(shí)踐引起很大關(guān)注，具有較高的下載頻次。且同年，多個(gè)護(hù)理核心雜志發(fā)表多篇關(guān)于減少身體約束使用的干預(yù)策略研究，說明這也是臨床專家較為感興趣的和臨床需要真正解決的科研主題。如何制定真正安全有效的身體約束替代策略，將仍會(huì)是研究熱點(diǎn)與趨勢。另外，約束的適應(yīng)癥以及評(píng)估量表，國內(nèi)尚沒有有統(tǒng)一或權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)。研究[26]證明，合理的工具來評(píng)估患者是否符合使用身體約束指征，可以降低約束率。在國外[3-4]，較多學(xué)者針對(duì)身體約束的適用評(píng)估做了相關(guān)研究，但是國外身體約束評(píng)估工具是否適合我國臨，形成信、效度較高的評(píng)估量表，為我國住院患者的身體約束評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。最后值得我們思考的是，根據(jù)本研究的知識(shí)圖譜可以看出，身體約束的相關(guān)研究是以精神科患者發(fā)展而來，研究初期約束的研究對(duì)象以精神疾病患者為主，但近幾年精神科身體約束研究熱度降低，研究內(nèi)容也未深入，現(xiàn)階段研究熱點(diǎn)身體約束量表評(píng)估及減少使用干預(yù)策略多以ICU患者為主，精神科相關(guān)研究反而少見，這應(yīng)引起我們思考，未來也可作為研究方向進(jìn)行分析和改進(jìn)。

4 小結(jié)

我國身體約束經(jīng)歷了由約束工具的使用、改良及有效性應(yīng)用研究到改變約束觀念，探討約束實(shí)踐規(guī)范，尋求約束替代干預(yù)方法， 以有效減少患者身體約束率，保證患者安全的研究發(fā)展演變。這一演變體現(xiàn)在循證證據(jù)的不斷革新、多種干預(yù)策略的探討及相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化實(shí)施。身體約束目前主要研究熱點(diǎn)仍聚焦于約束流程改進(jìn)策略，未來應(yīng)繼續(xù)深入研究多維度干預(yù)性研究,加強(qiáng)循證轉(zhuǎn)化，形成完備的約束替代干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)身體約束的縮減目標(biāo)，建立更加完善、規(guī)范的身體約束方案及符合我國國情的實(shí)踐指南。