基層糖尿病甲病護理隊伍培養模式的構建與實踐探索

秦雯 白姣姣 王崢 吳然 明月 王俊思

(復旦大學附屬華東醫院，上海 20040)

隨著人口老齡化程度的加劇，老年糖尿病的患病率達20%，最終有30%的患者并發足病[1]。畸形趾甲壓迫相鄰相織會導致糖尿病足潰瘍的發生與發展[2]，研究[3]顯示，老年糖尿病患者中有46%的患者存在增厚、嵌甲及鉤甲等畸形甲的情況，其中嵌甲發生足潰瘍的風險是無嵌甲的2倍。患者一旦出現足潰瘍，因血糖控制不佳、周圍血管與神經的病變等因素，使創面修復極為困難[4]。老年糖尿病患者居住在社區，對畸形趾甲處理首選的方式是去就近的足浴店尋求幫助，增加了足部感染的風險，迫切需要在基層對患者出現的畸形甲給予及時的專業處理。為此，我們通過形成“醫院-社區”聯動，對基層專業護理人員開展理論與技術的培訓，并通過豐富多樣的實訓形式提升其專科護理技能，旨在培養一支基層糖尿病甲病護理隊伍，有效防止糖尿病足病的發生發展。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月-2019年4月在華東醫院在足病整合門診參加糖尿病甲病實訓的58名學員。納入標準：(1)注冊護士。(2)護師及以上職稱。(3)學歷本科以上。(4)從事社區糖尿病護理實踐工作3年以上。排除標準：未能完成理論模塊與技能模塊的實訓與考核通過學員。選取培訓前3年(2013年4月-2016年4月)某三甲醫院足病整合門診就診病例1 040例(其中20例由社區衛生服務中心轉診)，其中男796例(76.5%)，女244例(23.5%)，平均年齡(72.32±4.24)歲，平均病程(18.75±3.75)年；培訓后3年(2016年4月-2019年4月)于聯動社區新開設糖尿病甲病門診就診的患者1200例，其中男926例(77.2%)、女274例(22.8%)，平均年齡(73.68±5.32)歲，平均病程(19.86±3.87)年，所有患者性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1糖尿病甲病護理隊伍培養模式的構建 構建糖尿病甲病護理隊伍培養模式，依賴于甲病特色診治團隊十多年的經驗儲備，通過臨床實踐案例的積累及閱讀國內外文獻進行回顧或獲取最新證據,內容包括專科護理團隊建設、糖尿病甲病治療與護理等,形成糖尿病甲病護理隊伍培養模式的討論稿,通過專家會議，確定培訓技術方案。在專家的遴選上,專家的基本條件既包括學歷、職稱、職務、工作性質、專業、研究領域,也要兼顧本研究的具體情況。根據研究目的，采用經驗選擇方式,聘請了8位專家。其中,糖尿病醫療專業的專家占37.5%(3位),護理專業人員占37.5%(3位)，皮膚科甲病專家占25%(2位)。糖尿病甲病護理隊伍培養模式，見圖1。

圖1 糖尿病甲病護理隊伍培養模式

1.2.2基層甲病護理隊伍培養模式的實踐

1.2.2.1基礎理論 學員首先完成40學時的糖尿病專業護士適任培訓的理論學習,內容包括糖尿病飲食控制、運動療法、藥物治療、血糖監測、糖尿病教育、糖尿病足危險因素的防治、甲病概念、甲病特征、甲病處理和甲病防范等內容，講授過程中突出學科領域的新理論、新方法、新技術和新信息，突出實踐性和應用性，從而使學員的知識得到更新、拓展和提高。

1.2.2.2臨床技能 基礎理論學習后，學員在復旦大學附屬華東醫院足病整合門診接受為期1個月的臨床實訓。實訓基地設定專職臨床帶教老師,編制臨床實訓學員手冊和帶教手冊,制定專業護士適任實訓教學計劃,考核內容及標準有糖尿病甲病專科護士技能掌握自評、對實訓教師評價等。(1)實訓前期：通過在內分泌病區、皮膚科甲病門診、糖尿病足護理門診見習，了解常見糖尿病患者的綜合診治與護理方案，見習糖尿病患者畸形甲的整體情況及皮膚科常用甲病處理技術的應用。并通過工作坊的形式，培訓老師在模型上進行操作演示，后進行“手把手”的帶教方式，讓學員形成操作的感性認識，如評估盤的使用方法，皮膚清潔方法，分離器具的應用及趾甲鉗的修剪關鍵點等。(2)實訓中期：帶教老師對典型案例進行講解，剖析處理全過程中的各個關鍵細節，告知學員需要掌握的實踐操作技能內容，將評估技術、清潔技術、分離技術、修剪技術及矯正技術5項糖尿病甲病護理技能融會貫通其中，幫助學員在實踐中反復訓練各項操作技能。在足病門診處理甲病的過程中，學員配合完成用物準備，在帶教老師的指導下完成各個評估環節，配合專科護士完成甲病處理的技術要求及健康教育與用物處理。掌握上述內容后，帶教老師指導下完成畸形甲與相鄰皮膚間的分離開技術，用專業工具修剪堅硬畸形甲，評估相鄰組織間的皮膚完整性及色澤，消毒保護與指導。(3)實訓后期：在充分評估學員技能掌握的情況下，給予學員單獨操作處理甲病的機會，讓其掌握處理流程，每位學員單獨完成10例次處理案例，帶教老師全程監控，后期做好實訓考核內容，包括理論知識、實踐操作。理論內容包括與糖尿病足相關的專業知識，操作考核包括甲病護理評估技術、清潔技術、分離技術、修剪技術、矯正技術和健康指導能力等內容，考核各項成績85分以上者視為合格。同時,護理部教研室組織教學督導評價,由學員對臨床帶教進行評價。雙向評價與互動的方式，便于不斷完善專科培訓體系。

1.3評價指標 比較開設前后畸形甲所引起的疼痛感、壓迫感及行走不適，畸形甲所致潰瘍、嵌甲轉歸數及轉診數。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計數資料兩組間的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3年時間共培養了58名專科護士，7所社區衛生服務中心建立了糖尿病甲病門診，其中5所成立時間為1年，2所成立時間為2年，平均每個門診處理患者甲病問題20人次/月， 開設門診前處理嵌甲總例數312例，開設門診后處理嵌甲總例數324例，7所社區衛生服務中心開設糖尿病甲病門診前后3年甲病處理及處理機構情況，見表1。

表1 糖尿病甲病門診開設前后3年甲病處理情況及處理機構比較 例

3 討論

3.1基層護理人員需要專業化教育平臺 畸形趾甲的專業化處理是防治糖尿病足發生與發展的重要內容，專科護士對患者的趾甲護理教育更多的停留在教育層面，對篩查出的危險足患者的危險因素尚未給予有效控制。社區糖尿病患者由于年齡增長和疾病的因素導致其對趾甲的處理缺乏能力，增加了糖尿病足發生的風險，迫切需要量培養一支隊伍，以滿足基層糖尿病患者的需求。本項目建立的糖尿病甲病護理隊伍培養模式注重醫院與社區的聯動，將三甲醫院的專業資源輻射到社區，使社區護士方便獲得知識與技能，從而為患者提供及時的甲病規范化處理。該培養模式滿足了基層護理人員個人不斷增加的學習與成長需求，取得學習、訓練和培養自己的機會；同時也為基層的護理人員傳授最新最前沿的知識、技能和理論搭建了平臺。推動了社區護理門診的開設，讓患者在家門口獲得專業的護理服務。

3.2對老年糖尿病足病防治產生積極的意義 針對老年糖尿病危險足患者其足病發生與發展尚未得到有效遏制的現狀，不可回避的突出問題是患者足部護理問題處理不當，和針對畸形趾甲的專業化處理的人才匱乏。對于糖尿病患者而言，不規則生長的趾甲嚴重壓迫了趾甲相鄰的組織，患者會出現局部的疼痛感和壓迫感，致使行走困難，甚至出現足部潰爛感染。通過專業的評估技術、清潔技術、分離技術、修剪技術及矯正技術，一方面對異常趾甲進行處理，減輕對相鄰組織的壓迫；另一方面對趾甲的生長方面進行調適，從而有效防治畸形趾甲的發生與發展。上述甲病護理技術迫切需要普及和推廣，通過3年的實踐，社區護士總計處理畸形趾甲890人次，足病健康教育1 200人次，嵌甲轉歸正常者由4例增加為33例，畸形甲引起潰瘍者由12例降為2例，轉診至三甲醫院專病門診處理的患者由1 020人次降為310人次，對足潰瘍的防治有積極意義。

綜上所述，以“醫院-社區”聯動方式培養糖尿病甲病護理隊伍，社區護士能夠接受系統化專業培訓與專家指導,對社區糖尿病患者提供更為專業地足部篩查、分級和評定,據此對患者開展教育、護理、管理及必要時的雙向轉診。以解決患者問題為導向，為患者營造了一個良好的健康促進環境，形成了連續、動態和個體化的疾病管理模式,患者信任度也隨之增加。每位糖尿病患者得到規范、系統、全面的糖尿病甲病專科護理的同時,能主動進行足部的正確護理，提高了糖尿病甲病治療和護理的實效性，有效地防治了糖尿病足的發生與發展。