老年性頑固性鼻出血的鼻內(nèi)鏡治療及療效分析

黃若葵 柴先奇 丁明虹

【摘要】 目的 探討老年性頑固性鼻出血的鼻內(nèi)鏡治療療效。方法 76例老年性頑固性鼻出血患者， 隨機分為對照組與觀察組， 各38例。對照組使用傳統(tǒng)鼻孔填塞法治療， 觀察組使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。比較兩組的療效、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組治療總有效率94.74%高于對照組的71.05%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%與對照組的5.26%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率5.26%低于對照組的31.58%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年性頑固性鼻出血的鼻內(nèi)鏡治療的療效顯著， 能阻斷出血部位血供， 達到良好止血效果， 抑制復(fù)發(fā)， 且并發(fā)癥發(fā)生率低， 具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 頑固性鼻出血;鼻內(nèi)鏡;療效;復(fù)發(fā);并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.038

頑固性鼻出血是一種特殊的鼻出血類型， 多為動脈性出血， 呈陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作， 遷延不愈， 較難根治。老年人是頑固性鼻出血的主要人群之一， 發(fā)病原因可由鼻腔疾病引起， 也可由全身疾病引起， 但以全身疾病較多[1]。老年頑固性鼻出血與其他年齡段頑固性鼻出血有明顯不同， 老年性頑固性鼻出血的出血量多， 且出血部位深， 病情嚴重者可導(dǎo)致失血性休克， 危及生命。因此， 臨床治療老年性頑固性鼻出血的關(guān)鍵在于快速明確病因、探明出血部位、有效止血。傳統(tǒng)鼻孔填塞治療雖有一定療效， 但盲目性大， 給患者的痛苦也較大， 且去除填塞后容易復(fù)發(fā)， 總體療效有限[2]。鼻內(nèi)鏡下尋找出血點， 并選擇適宜的方法， 如電凝、微填塞等， 達到快速止血、防止再出血的目的， 效果良好[3]。本研究進一步分析老年性頑固性鼻出血的鼻內(nèi)鏡治療及療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年1月～2019年10月在本院耳鼻喉科治療的76例老年性頑固性鼻出血患者作為研究對象， 隨機分為對照組與觀察組， 各38例。觀察組男22例， 女16例;年齡61～85歲， 平均年齡（72.3±6.8）歲;病程7 d～3個月， 平均病程（1.5±0.5）個月;左側(cè)鼻出血20例， 右側(cè)鼻出血17例， 雙側(cè)鼻出血1例。

對照組男23例， 女15例。年齡61～87歲， 平均年齡（72.7±7.0）歲;病程5 d～2個月， 平均病程（1.4±0.4）個月;左側(cè)鼻出血19例， 右側(cè)鼻出血18例， 雙側(cè)鼻出血1例。所有患者均行常規(guī)檢查后確診為老年性頑固性鼻出血， 出血次數(shù)≥3次， 出血量在20～300 ml;排除凝血功能障礙、精神或認知障礙等;兩組的年齡、性別、病程、出血部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。兩組病因分析見表1。

1. 2 方法 對照組使用傳統(tǒng)鼻孔填塞法。觀察組實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)：全身麻醉， 仰臥位， 在鼻內(nèi)鏡下視情況行射頻或局部填塞止血， 采用 0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡（杭州桐廬尖端醫(yī)光器生產(chǎn)）， 在 0°鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔內(nèi)血液及血凝塊， 辨別出血部位， 術(shù)前配制好1%丁卡因和0.1%腎上腺素混合液， 用棉片蘸取， 填入疑似出血部位， 收縮、麻醉鼻腔黏膜， 進一步確認出血部位， 沿著出血的方向邊吸引邊尋找， 依次檢查各鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)， 必要時更換30°鼻內(nèi)鏡， 便于查看隱蔽部位， 將中鼻甲、下鼻甲內(nèi)移， 檢查中、下鼻道， 確定出血部位， 一般表現(xiàn)為2～3 mm長的粟粒樣、乳頭狀或火山口狀的凸起， 觸之即有出血， 根據(jù)患者不同的出血部位及出血狀態(tài)選擇適宜的止血方法[4]。①雙極電凝止血。用電凝吸引器對準出血點周圍2～3 mm做間斷環(huán)狀凝固， 最后凝固出血點、封閉血管， 當局部黏膜呈白色且出血停止， 局部涂布生物蛋白海綿， 結(jié)束操作[5]。②局部微填塞止血。對于出血部位較深者， 雖能在鼻內(nèi)鏡下明確出血點， 但電凝吸引器無法到達， 這時可使用適宜大小的填塞物， 進行局部微填塞， 對于使用不可吸收的填塞物， 在術(shù)后48～72 h內(nèi)在鼻內(nèi)鏡下取出， 對于全身狀況較差的患者， 使用可吸收材料， 避免了再次取出[6]。兩組均給予對癥治療， 如抗炎、止血、并控制血壓、血糖等。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。療效判定標準：顯效：治療后無鼻出血， 將填塞物取出1周內(nèi)無出血;有效：治療后1周內(nèi)再次發(fā)生鼻出血， 但再次治療后停止;無效：治療后仍有鼻出血， 再次治療也未完全停止， 或停止后時有復(fù)發(fā)[7]。總有效率=顯效率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率94.74%高于對照組的71.05%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%與對照組的5.26%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 3 兩組復(fù)發(fā)率比較 觀察組復(fù)發(fā)率5.26%低于對照組的31.58%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

頑固性鼻出血是一種難治性鼻出血類型， 老年性頑固性鼻出血的病情更為復(fù)雜， 大多由全身疾病并發(fā)而來， 且多為動脈破裂出血， 出血量大， 止血困難， 容易反復(fù)發(fā)作。老年人大多存在鼻黏膜萎縮、血管壁脆性增加、基層纖維變性等問題， 導(dǎo)致血管彈性差、易破裂， 黏膜缺乏收縮力， 一旦發(fā)生出血， 難以自止， 病情較為頑固[8]。本病治療的關(guān)鍵在于找準出血點并采取適宜的止血方法。傳統(tǒng)局部填塞法盲目性較大， 對于發(fā)生于鼻腔中后部的隱蔽出血難以達到壓迫止血的目的， 可造成無效填塞， 整體療效一般。同時反復(fù)的鼻內(nèi)填塞明顯增加了患者的痛苦， 還可導(dǎo)致機體二氧化碳分壓升高， 氧分壓降低， 甚至造成心腦血管意外的發(fā)生[9]。

近年來， 鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)治療在鼻腔疾病中應(yīng)用廣泛， 其配備精密的光學(xué)設(shè)備， 具有良好的照明作用， 能夠使術(shù)者清晰觀察鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)， 明確鼻道內(nèi)構(gòu)造， 確保了精確定位出血點， 并可根據(jù)出血部位及出血點大小選擇適宜的止血方法。對于鼻中隔面及黎氏區(qū)的出血， 可直接在鼻內(nèi)鏡觀察并明確， 直接行電凝止血， 電凝能促使組織蛋白熱凝固， 血管閉塞， 效果確切。對于中鼻甲、中鼻道出血者， 若能在鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血點， 則直接電凝止血， 若出血不明， 則電凝后用明膠海綿或止血紗布填塞， 個別需開放篩竇后才能止血。對于下鼻甲、下鼻道出血者， 在鼻內(nèi)鏡下較難發(fā)現(xiàn)， 需要仔細尋找， 對出血點電凝止血即可， 若創(chuàng)面有滲血， 可輔助明膠海綿填塞， 以確保止血效果。而對于鼻腔頂端、嗅裂等較為隱蔽的部位， 鼻內(nèi)鏡下暴露困難， 可更換30°或70°內(nèi)鏡， 仔細查找， 給予電凝止血， 若電凝無法達到， 可改為微填塞止血。對于鼻咽癌者放療所致出血者， 在晚期可發(fā)生大出血， 需要前后鼻孔填塞， 且效果不佳， 預(yù)后差， 直接危及生命。對于鼻腔后端吳氏區(qū)、鼻咽部出血， 需排除血管瘤、鼻咽癌的可能， 明確出血病因， 必要時給予介入血管栓塞。對于無法明確出血部位者， 如排除篩前動脈出血， 可直接電凝蝶腭動脈， 從而阻斷鼻腔大部分血供， 達到良好止血效果[10]。因此， 鼻內(nèi)鏡下治療可準確定位出血點， 使用個體化止血方法， 達到確切止血效果。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組治療總有效率94.74%高于對照組的71.05%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率5.26%低于對照組的31.58%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。充分證明了老年性頑固性鼻出血的鼻內(nèi)鏡治療的療效確切， 明顯優(yōu)于傳統(tǒng)填塞止血方法。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%與對照組的5.26%比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這可能是由于出血點部位隱蔽， 手術(shù)空間狹小， 內(nèi)鏡下電凝或微填塞不徹底， 導(dǎo)致術(shù)后再次出血。

綜上所述， 老年性頑固性鼻出血的鼻內(nèi)鏡治療有確切的療效， 操作簡單， 針對性強， 止血徹底， 起效快， 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低， 有助于恢復(fù)鼻腔內(nèi)正常生理功能， 值得在臨床推廣使用。

參考文獻

[1] 馮小寶， 宋國昶， 劉杰. 鼻內(nèi)鏡下微波與激光治療頑固性鼻出血的療效對比. 西南國防醫(yī)藥， 2017， 27（5）：471-472.

[2] 李寶慶. 鼻內(nèi)鏡下微波治療老年頑固性鼻出血臨床療效. 中國老年保健醫(yī)學(xué)， 2015， 13（4）：95-96.

[3] 陳欣， 汪艷萍， 彭秀麗. 鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療老年人頑固性鼻出血38例療效分析. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2011， 36（4）：359-360.

[4] 蘭花. 微波配合云南白藥治療頑固性鼻出血的療效觀察. 醫(yī)療裝備， 2015， 28（12）：160.

[5] 徐冬琴. 鼻內(nèi)鏡下電凝和微波治療頑固性鼻出血臨床效果差異. 醫(yī)學(xué)理論與實踐， 2018， 31（8）：1180-1181.

[6] 薛梅， 黃員福， 江愛珍， 等. 鼻內(nèi)鏡下微波治療頑固性鼻出血的臨床效果. 中國當代醫(yī)藥， 2014， 21（23）：41-42.

[7] 笪義勇. 鼻內(nèi)鏡下微波治療頑固性鼻出血臨床療效分析. 安徽醫(yī)學(xué)， 2012， 16（12）：1828-1829.

[8] 王俊， 徐進敬， 吳元慶， 等. 鼻內(nèi)鏡下治療老年性鼻出血60例臨床分析. 實用老年醫(yī)學(xué)， 2017， 31（11）：1074-1075.

[9] 潘陽春， 王軍， 余良才. 鼻內(nèi)鏡下低溫射頻在治療老年頑固性鼻出血的應(yīng)用. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2010， 14（9）：800-801.

[10] 趙春紅， 李玉杰. 全麻下鼻內(nèi)鏡治療老年頑固性鼻出血的臨床觀察. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2013， 19（1）：82-83.

[收稿日期：2020-03-23]