體位管理輔助徒手旋轉胎頭對初產婦妊娠結局的影響

張小玲　梁海泳　謝慧慧

[摘要]目的 觀察分析分娩過程中體位管理輔助徒手旋轉胎頭對初產婦妊娠結局的影響。方法 選取2018年6月～2019年5月我院收治的1080例初產婦作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=540）與觀察組（n=540）。對照組采用常規助產，觀察組采用體位管理輔助徒手旋轉胎頭。比較兩組分娩方式、產程用時、產婦分娩并發癥。結果 觀察組自然分娩率高于對照組，器械助產率、剖宮產率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組Ⅱ度裂傷、會陰切開率低于對照組，會陰完整率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組第一、第二及總產程短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組產后出血、繼發性宮縮乏力、產后尿潴留發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒窒息、宮頸裂傷、羊水污染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 產程中實施體位管理輔助徒手旋轉胎頭，可有效降低剖宮產和器械助產風險，縮短第一、二產程時間、降低產后出血率，減輕會陰損傷程度，減少繼發性宮縮乏力和產后尿潴留的發生，提升分娩安全性，效果顯著。

[關鍵詞]體位管理;初產婦;分娩方式;產程時間;應用效果

[中圖分類號] R714.44? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0120-04

Effect of body position management combined with bare hand rotation of fetal head on delivery outcome of primipara

ZHANG Xiao-ling? ?LIANG Hai-yong? ?XIE Hui-hui

Department of Obstetrics and Gynecology， Shenzhen Luohu District Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518019， China

[Abstract] Objective To observe and analyze the influence of position management assisted by bare hand rotation of fetal head on the pregnancy outcome of primipara. Methods A total of 1080 primiparas admitted to our hospital from June 2018 to May 2019 were selected as the study objects. According to the random number table method they were divided into the control group （n=540） and the observation group （n=540）. The control group used conventional midwifery， and the observation group used body position management to assist in freehand rotation of fetal head. Methods of delivery， duration of labor and complications of delivery were compared between the two groups. Results The rate of natural delivery in the observation group was higher than that in the control group， and the rate of instrument delivery and cesarean section was lower than that in the control group （P<0.05）. In the observation group， the rate of second degree laceration and perineal incision was lower than that in the control group， and the rate of perineal completion was higher than that in the control group （P<0.05）. The first， second and total labor stages of the observation group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The incidence of postpartum hemorrhage， secondary uterine inertia and postpartum urinary retention in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of neonatal asphyxia， cervical laceration and amniotic fluid pollution between the two groups （P>0.05）. Conclusion During the stage of labor， the body position management and the free-hand rotation of the fetal head can effectively reduce the risk of midwifery of the cesarean section and the device， shorten the time of first and second labor， reduce the postpartum hemorrhage rate， reduce the degree of perineal injury， and reduce the occurrence of secondary uterine contraction and post-partum urine retention. And the delivery safety is improved， and the effect is remarkable.

[Key words] Body position management; Primipara; Delivery mode; Delivery time; Application effect

分娩作為女性妊娠的重要環節，不僅是胎兒出生的重要階段，也是產婦安全風險威脅較嚴重的階段。胎兒能否順利娩出，與產力、產道、胎兒及精神心理因素相關，各因素正常并能相互適應才能順利分娩。臨產后，胎兒先露部為適應骨盆的形狀和大小，在宮縮作用下，被動采取一系列適應性轉動，絕大部分胎兒可順利通過產道，仍有少部分胎兒受多方面因素影響，出現持續性枕后位、枕橫位引發難產。需要產科工作人員盡早識別并采取相應措施，降低不良胎位的發生，提升分娩安全性[1-2]。為深入分析體位管理輔助徒手旋轉胎頭對初產婦妊娠結局的影響，開展本研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月～2019年5月在我院分娩的初產婦1080例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各540例。觀察組中，年齡19～35歲，平均（27.02±3.28）歲;孕齡38～41周，平均（39.54±1.12）周。對照組中，年齡20～35歲，平均（27.52±3.36）歲;孕齡37～42周，平均（39.53±1.09）周。兩組的年齡、孕齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①初產婦，均在研究細則后自愿參與研究，簽署《知情書》;②足月單胎頭位妊娠。排除標準：①急產者;②早產者，③陰道分娩禁忌證;④頭盆不稱者;⑤胎膜破裂胎頭高浮者;⑥嚴重妊娠合并及并發癥者;⑦不宜陰道分娩其他產婦。

1.2方法

對照組給予產婦常規分娩指導，即在產前指導產婦健康體檢及產前檢查，根據產婦自身情況制定相應分娩計劃，待臨產后，酌情給予呼吸減痛法、家屬陪伴、器具按摩、無創鎮痛或無痛分娩等減痛措施，不予體位限制，指導根據自身體感需求，隨意行走、坐分娩球或其他體位待產，遇產程進展緩慢，酌情給予人工破膜、靜脈點滴縮宮素或藥物治療處理，第一產程結束后，引導其進入產房，取仰臥位分娩，指導其配合呼吸用力技巧，做好胎心監測及能量補充，直至分娩[3-4]。

觀察組在對照組基礎上輔助體位管理與徒手旋轉胎頭，常規觀察和處理同上，體位管理和徒手旋轉胎頭實施如下。①側臥位：指導產婦取胎兒枕側臥，如胎兒處于右枕后位，產婦右側臥位，腰部和雙腿彎曲，確保腹壁有效垂直于床面，依靠重力作用使胎頭和胎體轉向右枕橫位，進一步調整后轉向右枕前位，若胎兒處于左枕后位，同原理取左側臥位。②側腹臥位：指導產婦取胎枕對側腹臥位，腹壁盡量與床面貼合，如胎兒處于右枕后位，產婦左側腹臥，依靠重力作用使胎頭和胎體轉向右枕橫位，進一步調整后轉向右枕前位，若胎兒處于左枕后位，同原理取右側腹臥位。③進入第二產程：若胎方位轉至枕前位，指導產婦取仰臥屈大腿或側臥屈大腿分娩。仰臥位時雙腿屈曲，大腿盡可能貼近腹部外側，背部緊貼床面，頭、臀部略抬;側臥時雙腿自然屈曲，下側肢體足部蹬在產床腳踏上支撐，單手抱住上側肢體膝關節下方，在宮縮時用力，間歇放松，在有效宮縮下，持續用力30 min～1 h無胎頭下降跡象，即行陰道檢查評估，若未旋轉至枕前位，在嚴格消毒下行徒手旋轉胎頭，具體方法：產婦取膀胱截石位，術者在宮縮間歇期將右手示指、中指伸入陰道，觸及胎頭人字縫及后囟門，示指和中指以胎兒后囟門的人字縫作為支撐點，宮縮時，沿骨盆側緣弧形旋轉胎頭，使后囟朝恥骨弓方向旋轉，如枕左后位，則逆時針旋轉，枕右后位則相反，旋轉幅度均為90°，待3～5次宮縮后，術者感覺胎頭不再旋轉時緩慢移出手部，指導產婦仰臥或側臥屈大腿用力直至分娩，操作動作輕柔，操作前做好告知并監測胎心音變化。如不具備自然分娩條件則立即剖宮產[5-9]。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組分娩方式、產程用時、產婦分娩并發癥。

1.3.1分娩方式? 包括自然分娩、器械助產及剖宮產率。

1.3.2產程用時? 指第一、第二產程所用時間。

1.3.3會陰損傷程度? Ⅰ度：會陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷;Ⅱ度：伴有會陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷;Ⅲ度：累及肛門括約肌復合體損傷。Ⅳ度：內外括約肌及肛門直腸黏膜均發生損傷。會陰切開率（包括會陰側切和直切兩種），產后出血率（產后24 h內出血量>500 ml）[10]。

1.3.4妊娠結局? 包括產后出血、繼發性宮縮乏力、產后尿潴留、宮頸裂傷、羊水污染、肩難產及新生兒窒息等。繼發性宮縮乏力指：臨產早期宮縮正常，與第一產程活躍期后期或第二產程宮縮減弱，產后尿潴留為產后6 h暫時性排尿功能障礙，使部分或全部尿液不能從膀胱排出，殘余尿液>100 ml[11]。

1.4統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組分娩方式的比較

觀察組自然分娩率高于對照組，器械助產率、剖宮產率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產程的比較

觀察組產婦第一、第二及總產程短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組會陰情況的比較

觀察組Ⅱ度裂傷、會陰切開率低于對照組，會陰完整率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3），兩組均無會陰Ⅲ度裂傷出現。

表3? ?兩組會陰情況的比較[n（%）]

2.4兩組妊娠結局的比較

觀察組產后出血、繼發性宮縮乏力、產后尿潴留發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組新生兒窒息、宮頸裂傷、羊水污染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

在陰道試產中，胎頭位置異常是引發難產原因之一，臨床上以枕后位、枕橫位最多見，上述研究中，觀察組自然分娩率高于對照組，器械助產率、剖宮產率低于對照組（P<0.05）;觀察組第一、第二及總產程短于對照組（P<0.05）;觀察組Ⅱ度裂傷、會陰切開率低于對照組，會陰完整率高于對照組（P<0.05）;觀察組產后出血、繼發性宮縮乏力、產后尿潴留發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析具體原因：因傳統體位待產和分娩，胎頭位置異引起繼發性宮縮乏力、宮頸水腫及產程緩慢或停滯，特別是第二產程子宮壓迫下腔靜脈，胎盤血流灌注減少，易發生胎心音改變，甚至胎兒窘迫，該體位不易屏氣用力，導致胎頭下降緩慢、產程延長甚至滯產，增加器械助產和剖宮產率，胎頭長時間壓迫盆底導致水腫，增加會陰切開率，故需在產程中借助體位管理輔助旋轉胎頭，降低難產及不良妊娠結局風險[12-14]。

在第二產程用時，傳統體位骨盆出口存在一定局限性，加上重力作用要產婦消耗更大體力分娩，導致一系列的分娩安全隱患，觀察組實施體位管理輔助胎頭旋轉有以下優勢：①體位管理實施，可根據不同分娩階段及產婦依從性情況，采取相應體位輔助胎兒在宮內旋轉，通過對胎頭位置輔助調節，降低持續性枕位及枕橫位發生風險，輔助胎頭順利進入產道，降低難產風險[15-16];②通過體位管理實施，除可對胎頭位置順利調節外，還可減少產婦分娩中縮宮素使用，避免分娩期宮縮過于頻繁對胎兒造成不良影響，且可通過胎頭位置調整，降低繼發性宮縮乏力的風險;③第二產程仰臥屈大腿輔助徒手旋轉胎頭措施，可糾正胎方位，明顯縮短用力時間，因屈大腿可使骶骨和腰椎相對伸展，恥骨聯合升高，減小骨盆傾斜度，使嵌頓在恥骨后方胎頭自然松解，側臥屈大腿時，子宮趨向腹部，母體與胎兒眾軸一致，通過重力和浮力合力作用旋轉，促進自然分娩，避免產程過長引發一系列并發癥，威脅母嬰安全[17]。

本研究兩組新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），相關研究表明[18]，受體位的影響，傳統分娩體位新生兒窒息、肩難產、產傷的發生率增加，胎頭反復受壓造成頭皮水腫、血腫和壓迫性青紫，因本樣本局限性，有待后續觀察和研究。

綜上所述，產程中實施體位管理輔助徒手旋轉胎頭可有效降低剖宮產和器械助產風險，縮短第一、二產程、降低產后出血率，減輕會陰損傷程度，減少繼發性宮縮乏力和產后尿潴留發生，提升分娩安全性，效果顯著。

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（收稿日期：2019-11-07? 本文編輯：崔建中）