電子病歷疾病模版控制在病例質量管理中的應用

馬建華 韓金秀

醫院是治病救人的地方，因此醫療質量是醫院工作的核心內容。當下隨著社會轉型，我國醫療事業也在漸漸進行轉型，提倡要建立現代化醫院。對于現代化醫院來說，要想在當下競爭激烈的行業中立足，必須要跟上時代的步伐，而電子病歷的推行也是醫療行業信息化的重要體現，同時推行電子病歷首要的優勢就是提高了醫院病例檔案管理效率，同時也會拉動醫院醫療質量和醫療水平的提高。本文結合電子病歷疾病模版控制在病例質量管理中的應用，對其自身的優點以及可以推廣的優勢展開重點分析，同時簡述電子病歷在病例質量管理中發揮的作用。

1 電子病歷優點

電子病歷主要是指計算機化的病歷系統，在之前醫院的病歷都是人工手寫之后制成檔案存儲。相對于之前的手寫病歷來說，電子病歷具有更加便利化，科學化以及數字化的優點所在，而且電子病歷也更加易于保存，存儲所需要的空間也很小。以下就對電子病歷自身具有的優點進行詳細分析：

1.1 病歷書寫格式更加規范化。對于每一個臨床科室來講，對于病歷的書寫格式都有嚴格的規范和要求，但是畢竟因為所處科室不同，每一個科室都會有自身的書寫規范，這樣其實會導致一個患者的病歷中存在多種書寫范例，這樣不利于之后的查詢以及不利于對于后續治療的幫助。而電子病歷可以生成一個固定的病歷模版，每個科室只需要根據自己科室的自身治療情況對內容進行自行填寫，這樣的病歷范式也更加統一，改變了以往不同科室書寫病歷各行其道的狀況。

1.2 病歷管理權限更加明確。每一份病歷記錄的都是每位患者的就醫狀況，這是需要保密的，但是選用手寫版的檔案，病歷內容很容易被泄漏。同時，病歷有嚴格的要求，是不能被隨意修改的。采用電子病歷可以利用互聯網保密性強的特點，為電子病歷的查看權限進行設置，只有專業的病歷管理人員才可以進行查看，這樣也提高了管理效率，同時降低了患者病歷外漏的現象。同時可以為電子病歷設置操作權限，對于病歷的上交要有規定的時間，同時在下級醫師上交病歷之后，上級醫師看過就不允許下級醫師隨意更改了。這樣對操作權限進行規定，是為了避免多次修改病歷導致中間出現問題，影響醫療質量。

1.3 有利于后期病歷的補充。每一位患者一生的看病經歷都會記錄在檔案中，通過電子病歷進行記錄，在患者后期的治療過程中可以進行及時的補錄。由于病歷庫巨大，想要在傳統的病歷庫中尋找一位患者曾經的病歷可以說是存在很大難度的，但是采用電子病歷進行建檔，在后期尋找以及補充患者其他看病經歷時更加省時省力。且電子病歷本身就具有續打病歷資料的功能，這樣便于后期醫師進行臨床治療，避免了時間的阻礙限制。[1]

2 電子病歷在病例質量管理應用

將傳統的病歷轉換為電子病歷是一項很重大的工程，而之所以要將手寫病歷轉換為電子病歷是因為電子病歷在病例質量管理應用中確實有書寫病歷不具備的優勢，如下：

2.1 實現了多級質量管理。首先以時間線來實現對病歷的管理，當一位患者第一次進入醫院接受治療時，針對這位患者自身的電子病歷檔案就已經生成，這里面記錄了這個患者每次進入醫院接受檢查的時間，不同的時間節點都有明確的記錄。從病人入院形成詳細的記錄，一直到最后康復出院，之所以進行詳細的時間記錄，是為了根據時間的邏輯性來對病例質量進行嚴格的管理。其次是通過對人員控制來管理病歷，每一位病人入院接受治療的主治醫生都會在電子病歷中進行明確的標注，同時對患者所接受治療的科室主管醫生還有書寫病歷的醫生都會進行詳細的記錄，這樣是為了便于通過對醫生的記錄，來實現一級一級的質量管理監控，從而達到提高病歷質量管理的目的。

2.2 輔助提高治療水平。因為電子病歷具有科學化的特點，因此其具有實時提醒的功能。當患者入院開始接受治療記錄在電子檔案中，以及患者所患疾病進行詳細的記錄，電子病歷就會記錄下患者最佳治療時期，字入院開始進行計算，電子病歷會實時提醒患者距離接受最佳治療時期結束的時間還剩多少，這樣也是提醒醫生合理安排每一位患者的最佳治療時間，避免錯過治療時機。

2.3 提高電子病歷內容質量。由于人工書寫的病歷即時再認真也會出現錯誤和偏差，而電子病歷就可以針對病歷中出現的錯誤進行判斷。比如男性有月經經歷，患兒無吸煙喝酒經歷等，這些病歷記錄的錯誤電子病歷都可以及時提醒輸入醫生，幫助其進行修改。其次電子病歷中不僅記錄著一個患者的看病時間以及主治醫生等，如果該患者接受了手術等治療，都會在病歷中進行明確的記錄，因此如果記錄醫生在病歷記錄中存在著邏輯記錄錯誤，電子病歷都會對其進行提醒。電子病歷因為其與互聯網相結合，因此其自身的智能化程度在不斷提高，對于病歷質量內容控制有很大幫助。

3 電子病歷在病例質量管理應用中發揮的作用

3.1 預警作用。首先電子病歷可以發揮自身的監控作用，這一個功能也是傳統病歷所缺少的，因此對傳統病歷在病例質量管理中發揮的作用進行了改變。電子質量控制系統具有改變傳統質量控制模式的實時控制功能，使用電子病歷處理系統可以醫院的病例質量控制，主要通過對第三級醫療檔案的檢查，可以對整個病人治療過程進行深入分析，這使得能夠有效地預防和控制醫療事故，并確保病人的自身健康安全。

3.2 病歷研究作用

在科學研究中，電子檔案的使用可以促進醫療工作的開展，為醫療科學研究提供實例和數據，促進患者獲得及時的臨床治療和高質量的護理。在電子醫療檔案系統的應用中，首先要建立一個醫療檔案監控指標系統，其次建立一個跟蹤醫療記錄的指標系統，嚴格遵守醫療記錄寫作的要求評分標準和確定接下來的治療方案。在患者之后的入院檢查時必須根據電子病歷記錄患者本身的情況確定合理的檢查優先事項。[2]

4 結束語

在病例質量管理中應用電子病歷，不僅是由于電子病歷自身存在著許多優點，同時也是現代化醫療事業轉型的必要措施。因此每一個醫院要盡快實現病歷檔案電子化，提高醫院的病例的質量管理工作，同時帶動醫療水平和質量。

參考文獻

黃鑫，陳安民，杜杏利，等.KTQ質量認證體系在提高電子病歷質量中的作用[J].中國衛生質量管理，2016，23（4）：27-29.

莫夏麗.220份不合格住院電子病歷缺陷統計分析及對策研究[J].中國醫療管理科學，2017，5（4）：38-41.