新冠肺炎中呼吸機(jī)的使用及消毒方法探討

孫遙 夏景濤 梁才 張慧君 侯明揚(yáng) 陳宏文

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院設(shè)備器材科 廣州 510515)

自發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情以來(lái)，我國(guó)及境外多個(gè)國(guó)家相繼出現(xiàn)了此類(lèi)病例。該病已經(jīng)作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按照甲類(lèi)傳染病進(jìn)行管理。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》的治療方案，對(duì)于一般患者的治療，可以給予有效氧療，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。對(duì)于重型、危重型患者的治療，需要給予鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，癥狀沒(méi)有緩解，就需要給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，再危重時(shí)，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣[1]。在新冠肺炎的救治中，機(jī)械通氣是新冠肺炎危重癥患者最重要的生命支持[2]。新冠肺炎傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播，本文結(jié)合呼吸機(jī)實(shí)際使用情況和呼吸管路等相關(guān)配件的消毒以及感控管理進(jìn)行總結(jié)和建議。

1 新冠肺炎臨床分型

新冠肺炎主要分為輕型、普通型、重型及危重型。其中，輕型患者臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；普通型具有發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)；重型患者成人與兒童表現(xiàn)不同，見(jiàn)表1；危重型則出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣治療，出現(xiàn)休克、合并其他器官功能衰竭，需要入住ICU行監(jiān)護(hù)治療[1]。

2 機(jī)械通氣呼吸支持

輕微、普通型患者主要采用非有創(chuàng)呼吸支持，如氧療等。對(duì)于重、危重型患者，根據(jù)急性呼吸窘迫(ARDS)程度，給予氧療、無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持。

2.1 輕微、普通型患者的普通氧療

輕微、普通型患者的普通氧療主要采用鼻導(dǎo)管氧療和面罩氧療，其優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表2。

2.2 重、危重型患者的呼吸支持

2.2.1 普通氧療

首先采取鼻導(dǎo)管吸氧（2～5L/min），維持患者指氧飽和度94%以上，如果鼻導(dǎo)管吸氧氧飽和度維持不理想可選擇面罩吸氧（5～10L/min）。1～2h后若患者癥狀無(wú)改善或加重，應(yīng)及時(shí)更換其他呼吸支持[4]。

2.2.2 經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal oxygen,HFNO)

經(jīng)鼻高流量氧療是最近幾年一種比較流行的氧療方式,應(yīng)用無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管與患者連接，通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37 ℃）和濕度的高流量（1～60 L/min）吸入氣體的治療方式，從而克服了普通氧療無(wú)法達(dá)到理想的加溫加濕效果的不足[5]，是新冠肺炎治療中不可或缺的一種治療方式，如在1～2h后癥狀無(wú)改善，需考慮改用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)或有創(chuàng)通氣。

2.2.3 NPPV

由于新型冠狀病毒傳播性強(qiáng)，在氣管插管和人工氣道護(hù)理中存在感染風(fēng)險(xiǎn)，所以NIPPV是一種比較理想的呼吸支持方式。相對(duì)HFNO，NPPV在改善氧合、提供氧分壓方面明顯高于HFNO，并且提供穩(wěn)定的呼氣末正壓(PEEP)和正壓通氣，但需要患者呼吸功能基本正常。新冠肺炎危重癥患者多數(shù)意識(shí)清楚，有自主呼吸，多選擇持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)模式進(jìn)行呼吸支持治療[6]。

表1 成人與兒童的重型表現(xiàn)

表2 鼻導(dǎo)管氧療和面罩氧療的優(yōu)缺點(diǎn)比較[3]

2.2.4 有創(chuàng)通氣

部分危重癥患者經(jīng)過(guò)以上呼吸支持均未能改善癥狀，應(yīng)及早建立人工氣道，采取有創(chuàng)通氣。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，每年全球范圍內(nèi)，ARDS占重癥監(jiān)護(hù)病房入院人數(shù)的10%，每年有300多萬(wàn)重度ARDS患者，有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療ARDS患者的主要手段，不合理的機(jī)械通氣策略反而會(huì)增加患者病死率[7]。

新冠肺炎危重癥ARDS患者同樣適用于ARDS患者機(jī)械通氣指南[8]。臨床醫(yī)師可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者情況選擇PCV或VCV模式，采取肺保護(hù)通氣策略，即潮氣量(4～8mL/Kg)，平臺(tái)壓小于30cmH2O進(jìn)行機(jī)械通氣。ARDS中PEEP的主要作用是維持陷閉肺泡的開(kāi)放，及時(shí)觀察呼吸的順應(yīng)性，避免肺損傷加重。對(duì)無(wú)明顯并發(fā)癥或合并癥的患者而言，最佳PEEP、FiO2＜60%、SaO2≥90%是理想的選擇和結(jié)果[9]。其他通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)，如VT、I:E、RR、吸氣流量之間有密切的關(guān)系，設(shè)置時(shí)應(yīng)充分考慮，符合呼吸生理。早期喚醒患者需進(jìn)行肺康復(fù)性治療。較多患者存在人機(jī)不同步現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥及肌松劑。

3 呼吸機(jī)的感染控制

新冠肺炎危重癥患者在接受呼吸支持時(shí)，患者肺泡破裂，氣體在經(jīng)過(guò)患者的肺和呼吸道排出時(shí)[10]，呼吸機(jī)或者呼吸機(jī)配件可能攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴(kuò)散，是一種高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院感染傳染途徑，因此，呼吸機(jī)的使用必須要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的清潔消毒。

3.1 呼吸機(jī)使用前準(zhǔn)備

3.1.1 呼吸管路

避免交叉感染，建議采用一次性呼吸管路。

3.1.2 過(guò)濾器

圖1 采用濕化器（主動(dòng)濕化）連接

新冠肺炎患者給予有創(chuàng)呼吸支持時(shí)，吸氣和呼氣端分別安裝細(xì)菌過(guò)濾器，使用雙加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器（主動(dòng)濕化）時(shí)，不要連接帶細(xì)菌過(guò)濾功能的熱濕交換器（被動(dòng)濕化，也叫醫(yī)用人工鼻）。濕化器（主動(dòng)濕化）的連接方式，見(jiàn)圖1。需注意及時(shí)更換呼氣端過(guò)濾器，因?yàn)橹鲃?dòng)濕化容易導(dǎo)致積水，使阻力增大，切勿將熱濕交換器和過(guò)濾器相互代替使用。

3.2 呼吸機(jī)使用后消毒

目前對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來(lái)自對(duì)SARS-CoV和MERS-CoV的研究，其對(duì)紫外線和熱敏感，56℃、30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。對(duì)于新冠肺炎患者使用后的呼吸機(jī)及其他設(shè)備，需嚴(yán)格按照規(guī)范消毒和滅菌。

3.2.1 呼吸機(jī)外部消毒

主機(jī)、呼吸機(jī)臺(tái)車(chē)、支撐臂、濕化器、電源線、高壓氣源管路建議采用75%乙醇或雙氧水擦拭消毒。

3.2.2 呼吸耗材

一次性呼吸管路、細(xì)菌過(guò)濾器的消毒按照一次性醫(yī)療廢物進(jìn)行銷(xiāo)毀處置。對(duì)于可重復(fù)使用的呼吸回路消毒，管路中如有痰痂或血漬等污染物，需將其置于專用的水槽中用含酶液浸泡后，再使用專用刷徹底清潔干凈；將洗凈的管路浸泡在有效的消毒液中，浸泡時(shí)要將其全部浸泡在消毒液中，管路不應(yīng)有死彎，中空物品腔內(nèi)不應(yīng)有氣泡存在；呼吸機(jī)外置回路消毒完成后，干燥保存?zhèn)溆茫騿为?dú)封裝進(jìn)行高壓蒸汽滅菌。保存時(shí)間根據(jù)消毒或滅菌方法而定。臨床常用的消毒液是2%戊二醛溶液，使用戊二醛溶液時(shí)，消毒人員一定要做好防護(hù)，避免化學(xué)損傷和交叉感染。使用高溫高壓滅菌時(shí)要詳細(xì)了解各部件耐高溫情況，避免造成不必要的損失。

3.2.3 可拆卸外置部件

可拆卸外置部件如流量傳感器、呼出閥等，仔細(xì)檢查部件有無(wú)痰痂、血漬及其他污物殘留，用蒸餾水沖洗清潔。用消毒液浸泡或高壓蒸汽滅菌。呼吸機(jī)可拆卸的外置部件，應(yīng)根據(jù)各廠商提供的方法進(jìn)行清潔消毒，見(jiàn)表3。

表3 各類(lèi)型傳感器消毒方法

4 討論

新型冠狀病毒其主要特點(diǎn)為傳染性強(qiáng)，存在多種途徑的傳染。在突發(fā)新冠肺炎疫情期間，各類(lèi)呼吸機(jī)不斷涌現(xiàn)，如常規(guī)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)，還有近年來(lái)流行的高流量呼吸濕化治療儀，甚至包括集多種模式于一身的一體機(jī)。多樣化的品種充分應(yīng)用于一線臨床的儀器設(shè)備，并且不僅限于呼吸機(jī)，還有體外膜肺氧合（ECMO）、CRRT、監(jiān)護(hù)儀、注射泵等等，如何保證工作人員安全操作和規(guī)范的清潔、消毒，需要我們?cè)谌粘５脑O(shè)備管理中建立完整正確的操作流程及消毒規(guī)范，不斷優(yōu)化流程。同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)對(duì)使用者進(jìn)行考核，以避免出現(xiàn)交叉感染及因操作不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備的人為損壞。