22例宮角妊娠物殘留的宮腔鏡診治

花向東 楊大震 顧小燕 許鋒 曹劍 王素敏

（南京醫科大學附屬婦產醫院婦科，南京 210004）

宮腔妊娠物殘留(retained products of conception,RPOC)是分娩或流產后常見的并發癥，它可引起不規則陰道流血、下腹痛或閉經等癥狀，進而造成宮腔粘連和不孕等后果，嚴重影響育齡期婦女的生理和生育健康[1]，超聲或宮腔鏡引導下清宮是其主要的治療手段。而宮角妊娠物殘留則是RPOC中的特殊類型，由于存在宮角肌層較薄和血供豐富等特點，位于宮角部的殘留妊娠物如臨床處理不當，很容易造成大出血、子宮穿孔甚至危及生命的嚴重后果。宮腔鏡治療宮角妊娠物殘留有其獨特的優勢，但鮮有文獻報道。本文回顧性分析了我院宮腔鏡下宮角妊娠物殘留的診治過程及經驗，以期為同行提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2017年1月至2019年6月于南京醫科大學附屬婦產醫院診治的宮角妊娠物殘留患者22例，年齡26歲～42歲、平均（33.64±5.31）歲；孕1～7次、平均（3.18±1.27）次；流產1～5次、平均（2.23±1.13）次；經產婦17例（77.27%）；前次妊娠結局中，8例為稽留流產清宮（36.4%），10例（45.5%）為早期妊娠人工流產清宮，1例為難免流產清宮，1例為藥物流產清宮，1例為生理產胎盤植入清宮，1例為宮角妊娠MTX保守治療后；22例患者中，有6例（27.3%）為二次清宮。距前次妊娠處理的時間為24d至1年不等，其中，14例（63.6%）為60d內，7例（31.8%）為2～5個月，1例為生理產后1年。宮角殘留妊娠物直徑為（1.91±1.02）cm；有血流者16例，其中血流豐富者6例；殘留物距漿膜最近距離為（0.39±0.10）cm。

1.2 診斷標準

22例患者術前均進行了盆腔三維彩超或MRI檢查，異常組織物均位于宮角部，且與宮腔相通或與宮內膜相延續；組織物周圍有肌層環繞，子宮漿膜面完整。宮腔鏡術中可見機化組織物位于宮角部（以對側輸卵管開口為指示點）。

1.3 手術方法

入院前血人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,HCG)仍高者術前每日給予米非司酮25～50mg口服7～14d后入院手術。術前晚宮頸管內置一次性導尿管，術前30min肌內注射間苯三酚80mg軟化宮頸。以0.9%氯化鈉為膨宮介質，選用Olympus等離子雙極電切鏡及液體膨宮機，膨宮壓力設定為100～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），灌流液流速為250ml/min。手術采用靜脈麻醉和實時全程B超監護（21例）或氣管插管全身麻醉和腹腔鏡監護（1例）?；颊呷“螂捉厥唬〕鰧m頸管插管，常規消毒外陰陰道及宮頸，鉗夾宮頸，探宮腔深度，宮頸管予擴條緩慢自4.5號擴至10號或10.5號，置入電切鏡，首先全面探查宮腔及宮頸管，明確殘留妊娠物的位置、大小、與子宮肌層關系及有無合并宮腔粘連等其他疾病，在B超或腹腔鏡監護下，以環形電極冷環順行或擬行推拉殘留妊娠物，使組織物與肌層分離，以環形電極電切機化組織，分次完全切除殘留妊娠物，球形電極電凝止血，組織物送病理檢查，術中如見宮腔粘連或縱隔等異常則同時剪開處理。手術以宮腔未見殘留組織物及可見患側輸卵管開口作為手術完成標志。予以圍手術期用藥，術后2～3個月行宮腔鏡二探評估宮腔情況。合并中重度宮腔粘連患者術后宮腔保留Folys球囊1周，并予以口服雌（孕）激素促進內膜修復。

1.4 觀察指標

統計患者殘留妊娠物大小、距漿膜面距離、血流情況、手術前后血HCG水平；手術時間、術中出血及有無并發癥；宮腔鏡二探宮腔情況、術后月經及妊娠情況。

2 手術情況及治療效果

2.1 術中情況

手術均一次完全切除殘留妊娠物。術中發現宮腔粘連者11例，子宮縱隔者2例，鞍狀子宮者1例；手術時間（20.05±10.03）min，手術出血（14.55±6.38）ml。2例患者術中出現輕度的肺水腫及低鉀血癥，因及時發現并治療，無嚴重并發癥發生。

2.2 術后情況

患者采用圍手術期預防感染，術后無發熱、下腹痛及大出血等情況出現。術前血HCG升高者15例（血HCG正常值：＜5mIU/ml）；本組患者血HCG：7.64～2421 mIU/ml，平均362.35 mIU/ml；術后第二天復查血HCG：1.23～593 mIU/ml，平均80.00 mIU/ml；術后較術前血HCG下降了（73.51±16.4）%。術后平均住院日為（1.90±0.75）d。

2.3 二次宮腔鏡探查情況

16例患者在術后2～3個月進行了宮腔鏡二探，1例患者（1/16，6.25%）出現了宮腔粘連并進行粘連松解手術，余15例均無殘留妊娠物及粘連形成；在術后2個月，殘留妊娠物術后宮角仍稍膨大，術后3個月宮角形態基本恢復正常。

2.4 隨訪結果

對22例患者術后的月經情況進行隨訪，在11例術中合并宮腔粘連患者中，有9例術后出現月經量較術前減少，11例術中無宮腔粘連患者中，術后均未出現月經量的減少。

術后有生育要求者8例，自然受孕并足月生理產2例，產時順利，無產后出血、胎盤粘連或植入等并發癥發生；自然受孕中期妊娠1例，余5例備孕中。

3 討論

對本組患者診治過程進行回顧性分析發現，宮角妊娠物殘留的診斷與宮角妊娠的診斷是一致的，即三維彩超或MRI提示妊娠物均位于宮角部，且與宮腔相通或與宮內膜相延續；組織物周圍有肌層環繞，子宮漿膜面完整；宮腔鏡術中可見機化組織物位于宮角部。由此提示我們，在診斷時需要和輸卵管間質部妊娠、滋養細胞腫瘤和子宮動靜脈畸形相鑒別[2]，其中與輸卵管間質部妊娠的鑒別較為困難。宮角與輸卵管間質部妊娠物的鑒別要點就是宮角妊娠物與宮腔相通、周圍有完整肌層環繞，而輸卵管間質部妊娠物與宮腔不相通，周圍無完整肌層環繞，在普通二維彩超上，要做到兩者的鑒別難度很大，而三維超聲或是MRI能夠將子宮的冠狀面、縱切面及矢狀面3個切面同時展現，因其可從多個角度和層次反映子宮和宮腔的全貌以及相互關系，還可觀察宮壁與宮腔之間的分界，直觀判斷妊娠物的著床部位，準確辨別其與輸卵管間質部、子宮角和宮腔的關系[3]。因此，我們在宮角妊娠物殘留的診斷中均選擇三維彩超或是MRI。

在本組22例宮角妊娠物殘留患者中，僅有1例在上次妊娠時即診斷為宮角妊娠，余21例上次妊娠均為稽留流產或是早期妊娠，并未提示宮角妊娠，而此次宮腔鏡術前三維或MRI均支持宮角妊娠物殘留診斷，考慮與前次妊娠診斷評估不完善或是手術操作所致有關。因此，在流產清宮前超聲評估及清宮手術的規范操作至關重要。

我們對于宮角妊娠物殘留的宮腔鏡診治有一些心得體會，且認為術前評估和預處理十分重要，血HCG高低、妊娠物大小、血流情況以及距離漿膜面厚度都是我們需要關注的方面。對于血HCG較高、妊娠物血流豐富的患者，我們選擇術前口服米非司酮25～50mg/d，待血流減少、血HCG下降后再手術，這樣可提高手術的安全性，保證一次手術清除的成功率；對妊娠物距離漿膜面厚度＞3mm、妊娠物直徑＜3cm者，我們術中多選擇B超監護，但如妊娠物距離漿膜面厚度＜3mm、妊娠物直徑＞3cm的患者，我們建議選擇腹腔鏡監護以保證手術安全；即使是腹腔鏡監護，我們也是盡可能在宮腔鏡下清除妊娠組織，以保證子宮肌層的完整性，減少對后續月經和妊娠的影響。手術雖然采用環形電極電切，但多選擇先冷環分離后再電切的操作，可以減少對內膜的損傷，提高手術的安全性，對于組織大、粘連致密等手術困難的患者，不必追求一次完美解決，和發生嚴重并發癥相比，選擇二次手術反而是更明智的選擇。

由于宮角妊娠物殘留處肌層血流豐富，較其他疾病的宮腔鏡手術更易發生水中毒[4]。在本研究中，2例患者出現了輕度肺水腫和低鉀血癥，考慮和手術時間＞30min及術中麻醉過深、收縮壓低于膨宮壓力有關。因此，嚴格控制手術時間、密切關注灌流液負欠量至關重要，宮腔鏡手術時間一般在30min內，不超過1h；生理鹽水負欠量＞2000ml時應立即停止手術；另外，術中卵圓鉗的輔助鉗夾組織也可縮短灌流液膨宮時間，減少灌流液的吸收。術中縮宮素、垂體后葉素甚至卡前列素氨丁三醇的合理應用，可以減少術中出血，保持術野清晰，減少灌流液的吸收，有利于提高手術的安全性。

RPOC的治療方法主要是刮宮和宮腔鏡手術，而在本研究中，因為是宮角部的妊娠物殘留，我們常規進行宮腔鏡手術而不是刮宮，所以并沒有與刮宮作對照來進行對比研究。但許多文獻對RPOC的兩種治療方法進行了對照研究，有文獻[5]薈萃分析了5個隊列研究的339例患者，通過宮腔鏡分別評估RPOC在刮宮和宮腔鏡術后的宮腔粘連發生率分別為30%和13%，而殘留妊娠物不全清除概率分別為29%和1%，刮宮組要明顯高于宮腔鏡組，在我們的研究中，宮腔鏡下宮角妊娠物去除術后宮腔粘連的發生率只有6.25%，這也是和文獻報道類似的。因此，對于妊娠物殘留，尤其是宮角妊娠物殘留，宮腔鏡可以直視下進行操作，精準切除，嚴密止血，安全性和有效性高，具有刮宮無法比擬的優勢。同時在研究中，我們發現宮角妊娠物殘留的患者50%合并有宮腔粘連的形成，考慮和前次宮腔刮宮操作有關，而宮腔粘連的形成也增加了妊娠物殘留的清除難度，宮腔鏡手術可同時發現并處理宮腔粘連，避免了反復檢查和手術，避免了患者的反復就醫及負擔。另有文獻[6]提示，妊娠物殘留在刮宮和宮腔鏡手術后的生育結局并沒有明顯差別，但妊娠物殘留術后再次妊娠的產科并發癥，如胎盤異常的風險仍需要我們加以重視[7]，在我們的研究中，由于例數較少，并沒有出現術后妊娠并發癥。

4 小結

總之，宮腔鏡診治宮角妊娠物殘留安全有效，值得臨床推廣，但須由宮腔鏡經驗豐富者操作，嚴格掌握手術適應證，做好術前評估，掌握手術技巧，加強術中監護，避免并發癥的發生。