超聲引導階梯減壓在顱腦損傷術中腦膨出的應用

劉會昭 孫永鋒 李煜環 鐘建衛 袁俊

(武警北京市總隊醫院，1.醫學影像科，2.神經外科，北京 100027)

重型顱腦損傷是神經外科常見危急重癥之一，具有較高的致殘率和病死率[1]。重型顱腦損傷一旦具備手術指征，應積極爭分奪秒予以手術，手術方式是清除血腫或清除挫裂傷的腦組織，必要時切除額極、顳極以充分內減壓。對重型顱腦損傷患者進行快速減壓，有利于控制傷情的進展，通常采用標準大骨瓣開顱、快速打開硬腦膜等方式進行快速減壓，但快速減壓會引起急性腦膨出等并發癥，階梯減壓能在有效控制顱內壓的同時減少急性腦膨出。既往術中一旦發生急性腦膨出，往往采取緊急關顱、憑經驗鉆孔探查或者復查CT后再返回手術室二次手術，會不同程度影響手術效果及患者預后。我科自2015年1月至2017年1月收治的重型顱腦損傷患者中，有12例術中出現急性腦膨出，采取術中超聲引導及階梯減壓的策略處理，術后效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例術中出現急性腦膨出患者中，男8例，女4例 ；年齡15歲～68歲，平均37.5歲。致傷原因：墜落傷4例，交通傷3例，摔傷3例，打擊傷2例；減速性損傷8例，加速性損傷3例，揮鞭性損傷1例。入院時患者格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS) 均≤7分，GCS 5～7分7例，GCS 3～5分5例。其中硬膜外血腫合并同側額顳葉腦挫裂傷3例，硬膜下血腫合并同側額顳葉腦挫裂傷5例，硬膜下血腫合并廣泛嚴重性腦挫裂傷2例、彌漫性腦腫脹2例。12例均出現不同程度的中線移位，側腦室受壓成縫隙狀，側裂池、基底池、三腦室不同程度變窄或消失；其中出現直接損傷部位的血腫5例，對沖部位的血腫4例，兩側同時存在血腫3例。中線移位＞10mm者9例；顱骨骨折8例；合并胸、腹復合傷2例。

1.2 術前準備

入院后均行顱腦CT檢查，術前保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，穩定循環，同時完善血常規、凝血時間、心電圖等術前檢查項目，所有患者由急診科直接到手術室進行手術，時間不超過40min。

1.3 手術方法及結果

本組12例患者均行急診開顱手術治療，術中行階梯減壓。對于硬膜外血腫，邊常規清除邊用紗布輕度敷壓硬膜，以防止減壓過快，再將硬膜分次序貫逐漸擴大剪開，釋放部分硬膜下血腫先行減輕一部分壓力，發現腦膨出時立即給予靜脈快速滴注20%甘露醇250ml、過度通氣、控制性低血壓、抬高頭位以減緩腦膨出速度，同時擴大骨窗，快速觀察切口四周，完全清除硬膜下血腫以及嚴密止血、硬腦膜臨時減張縫合。利用術中超聲檢查發現同側腦內血腫者，超聲引導下避開主要血管，用腦穿刺針穿刺血腫做部分血腫引流，階梯減壓后沿穿刺針方向皮層造瘺，清除血腫及挫傷腦組織；超聲檢查發現同側無顱內血腫而有廣泛性腦挫裂傷腦腫脹者，繼續將挫傷的腦組織及功能啞區的腦組織切除充分內減壓；發現對側顱內血腫者，將術側硬膜先減張縫合，術腔放置引流管，全層縫合頭皮。立即在對側開顱采取階梯式減壓法行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，再次用術中超聲檢查并指導血腫完全清除，術腔放置引流管，全層縫合頭皮。患者術后行重癥監護，動態監測顱內壓、中心靜脈壓、尿量等指標變化；注意監測生命體征，保護重要臟器功能等。

本組中2例根據病史情況以及術前CT發現顱骨骨折部位，推測對側出血部位，利用術中超聲檢查證實顱骨骨折對側部位為遲發硬膜外血腫及硬膜下血腫，立即擴大骨窗清除血腫。其余10例術中出現腦膨出的原因，難以迅速準確的判斷，均行超聲檢查示：對側出現血腫3例，其中硬膜外、硬膜下血腫2例，腦內血腫1例；同側出現腦內血腫4例；臨近及遠隔部位硬膜下血腫2例；同側挫裂傷情況加重、廣泛性腦腫脹加重，即：中線移位較術前明顯，三腦室、環池、同側側腦室受壓較術前明顯1例。12例患者術后6個月，按格拉斯哥結局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)預后評分分級為：恢復良好3例(25.0%)，中殘2例(16.7%)，重殘1例(8.3%)，植物生存3例(25.0%)，死亡3例(25.0%)。

2 討論

2.1 術中腦膨出發生的原因

標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷是神經外科公認的手術技術，有一定臨床療效，但會引起一些并發癥，如術后腦梗死和急性腦膨出等[2]。急性腦膨出是標準大骨瓣減壓術中常見的并發癥，一旦發生，有高達50%以上的病死率[3-4]。重型顱腦損傷術中出現急性腦膨出的原因有遲發性硬膜外、下血腫、腦挫裂傷出血增加、彌漫性腦水腫、缺氧、靜脈回流障礙等，且術前損傷病灶以顳頂葉為主[5]。

本組患者術中出現鄰近或遠隔部位的遲發性血腫病例占比較大(41.7%,5/12)，其余情況與報道相符。遲發性顱內血腫是指顱腦損傷后首次頭顱CT未發現顱內血腫，重復CT掃描或手術中發現顱內血腫，或首次頭顱CT發現顱內血腫，重復CT掃描或手術中發現其他部位又出現血腫（本組病例術中超聲檢查證實）。重型顱腦損傷，特別是減速性損傷[6-7]，極易引起顱內出血和腦組織廣泛性損傷。由于腦水腫和血腫引起顱內壓增高，壓迫了出血部位，沒有形成或者僅形成了少量血腫。當去除骨瓣，剪開硬腦膜，清除血腫后，由于壓力填塞效應的減輕或驟然消失，導致原破損部位的血管或者板障迅速出血，引起遲發性顱內血腫，導致術中急性腦膨出的發生。本組中8例為減速性對沖傷，所以術中容易發生急性腦膨出。另外，急性顱內壓增高會引起腦血管自身調節功能喪失，腦血管床擴張淤血，當顱內壓快速降低后，這些喪失調節功能的小血管因血管內外壓力差急劇增高從而破裂出血，造成遲發性腦內血腫。減壓速度過快亦可導致腦組織高灌注，引起遲發性顱內血腫[8]。本組患者中超聲發現同側腦內深部出現遲發性血腫考慮此效應產生。

總結分析本組中遲發性顱內血腫術前影像學征象、受傷機制、術中超聲證實，認為術中急性腦膨出極易發生于下列情況:①CT顯示已形成對側硬膜外或硬膜下小血腫；② CT顯示已形成同側腦內血腫或腦挫裂傷嚴重；③CT顯示骨折線寬＞2mm或與腦膜中動脈或者靜脈竇走行交叉。對于具有以上CT特點征象的患者，在開顱術中，一旦發生急性腦膨出，必須考慮到遲發性顱內血腫的可能，應積極尋找腦膨出的原因，切忌強行關顱，如果強行關顱，既不能了解術中腦膨出的原因又不能達到清除血腫及充分內減壓的目的，病死率極高。應及時行術中超聲檢查，確定血腫部位及大小，及時針對性地緩解腦膨出，如本組中出現腦膨出后伴有對側瞳孔散大，根據病史情況以及術前CT發現顱骨骨折部位，術中超聲檢查證實為對側遲發硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫，立即對側開顱清除血腫，預后較好。尤其腦膨出原因難以判斷、難以定位時，術中超聲顯得尤為重要。

術中腦膨出的另一主要原因是急性彌漫性腦腫脹[9]，此類患者的病死率極高。其發生機制為由于旋轉性外力所產生的剪應力使丘腦、下丘腦、中腦網狀結構以及橋腦藍斑等血管調節中樞受損，導致腦血管自動調節功能喪失，腦血管急度擴張，血流量增大，引起彌漫性腦腫脹，顱內壓急劇升高，回流靜脈以及靜脈竇受壓，進一步加重腦水腫和腦功能的損害。分析本組病例顱腦CT常表現為：血腫產生的占位效應很小，伴有程度不等的中線移位（一般＞10mm），側裂池、基底池、三腦室程度不等的變窄或消失，側腦室受壓成縫隙狀或消失。針對此類顱腦損傷患者，采取雙側平衡去骨瓣減壓術，一旦術中出現腦膨出，在常規使用抬高頭位、脫水、降顱壓以及過度通氣的同時，還可以采用控制性低血壓以緩解腦血管的急性擴張，將收縮壓維持在60～90mmHg左右，必要時可切除部分顳極、額極等非功能區腦組織等做到充分內減壓。另外，改善呼吸循環，及時糾正休克可有效預防腦組織的缺血再灌注損傷，改善腦組織氧供，減輕腦細胞內外的水腫。

2.2 手術治療的原則

結合本組病例，分析總結防治原則以及措施，得出如下體會：①了解患者的受傷情況，分析受傷機制很重要，具體分析著力點部位，結合術前顱腦CT，必須充分預估患者病情，做好對側開顱的準備，特別是術前CT顯示顱骨骨折合并對側有少量顱內血腫尤其硬膜外血腫者，以及術中發現對側瞳孔增大者。②采用標準外傷大骨瓣開顱，切口始于顴弓上耳屏前約1cm，于耳屏上向后上延伸至頂部中線，向后達頂結節，向前沿正中線達前額發跡，形成骨瓣達14cm×10cm以上，必須咬除顱骨達蝶骨嵴外1/3，減壓窗向下達中顱窩底，做到充分減壓[10]。減壓窗下界位置要足夠底。但標準大骨窗必須階梯式減壓，才能夠有效防治術中急性腦膨出。③對于術前CT顯示硬膜外血腫導致的腦疝，先顱骨鉆孔緩慢放出部分血腫,臨時降低顱內壓，減少腦組織壓迫時間后再分次行硬腦膜切開。術中對硬腦膜逐步多次剪開，可抑制腦組織移位，減少腦血管損傷，減少腦梗死的發生[11]。④術中一旦出現急性腦膨出要注意保護好膨出的腦組織，立即分析腦膨出的原因，如難以判斷則應抓緊時間采用術中超聲檢查，無術中超聲的醫院應積極創造條件到CT室行頭顱CT檢查。經檢查發現原因及病灶位置后徹底清除遲發性血腫及挫碎腦組織。⑤術中如出現急性腦膨出切忌強行關顱，如果強行關顱，根據容積壓力曲線，顱內壓快速升高，皮層動靜脈發生卡壓引起大面積皮層缺血壞死，甚至腦干、丘腦和下丘腦發生嚴重缺血缺氧，組織發生不可逆壞死，導致患者術后長期昏迷，甚至發生大面積腦梗塞，預后很差[12]。若膨出的腦組織已出現嵌頓，可行膨出的腦組織切除,這是最后的選擇。⑥關顱時要充分減張縫合，減張縫合時腦組織表面貼敷足夠大的人工硬腦膜，便于病人恢復后行二次顱骨修補時分離皮瓣，還可有效防止皮層異常放電導致癲癇發作。

2.3 術中超聲的價值

重型顱腦損傷術中一旦出現急性腦膨出能否迅速以及準確判斷形成原因，采取正確的預防和處理措施，將直接影響到患者的預后。重型顱腦損傷標準大骨瓣減壓術中，實時超聲探查具有重要的臨床意義[13]。術中應用超聲檢查能夠發現顱內血腫的位置、大小及邊界、挫裂傷的腦組織范圍、血腫及挫裂傷腦組織相關的重要血管、中線結構、腦室系統形態等，能很好地指導手術。楊帆等[14]認為，如果需要，術中可反復進行超聲監測，以檢查血腫是否殘留。術中復查CT對有無遲發性顱內血腫或廣泛性腦腫脹更清晰可見，但需要緊急關顱，敷料包扎傷口，帶氧氣袋等轉運，醫務人員在CT檢查時陪同，再次進入手術室時需要重新消毒、鋪巾等，延誤第二次手術的時間，消耗醫務人員的精力，增加感染幾率。而術中超聲直接在手術床旁進行實時操作檢查，無需縫合切口而直接利用手術切口迅速完成多切面掃描，既能準確診斷急性腦膨出原因又能指導手術路徑，既有效避免或減少腦組織額外損傷又能反復無創傷性檢查，既能檢查發現血腫還能判斷血腫及破碎的腦組織清除干凈與否，省時省力高效便捷，且一般基層醫院即可開展推廣使用，這也是移動醫療的一個體現。與關顱復查CT相比，術中超聲探查更為快速、簡單、方便，且費用低[13]。

總之，階梯減壓在顱腦損傷手術中可有效防治急性腦膨出，術中一旦出現急性腦膨出，應用術中超聲檢查可以快速準確診斷急性腦膨出病因，并指導手術路徑，還可利用術中超聲實時判斷血腫及挫裂傷腦組織清除程度。術中超聲確實能為顱腦損傷手術中急性腦膨出的診斷與治療提供極大幫助，是一種很好的神經外科手術輔助手段。