腦小血管病致血管性認知功能障礙相關因素分析

張德綢 葛建華 葉麗莎 馮啟峰

1)西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000 2)西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000

缺血性腦小血管病(ischemic small cerebral vessel disease，ICSVD)指腦內小血管缺血性改變引起的一系列臨床癥狀，發病機制主要為動脈硬化引起，可為腦內小動脈、微動脈、毛細血管等，損害此類血管負責大腦皮質及髓質的血供，引起該區域腦及神經組織系列病理及生理性改變[1-2]。目前針對ICSVD發病機制尚不完全清楚，但諸多學者進行了系列相關研究[3-4]。隨著疾病發生、發展可致頭昏、頭痛、步態不穩、跌倒、認知功能障礙及癡呆、老年性抑郁癥等多種臨床癥狀，也是引起血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)重要亞型之一[5-6]。ICSVD患者早期神經損傷臨床表現較輕，隨病程發展患者會出現步態異常、認知能力及生活自理能力等下降，最終發展為血管性癡呆(vascular dementia，VD)[7]。而ICSVD引起的VCI多發生在早期，且具有可逆性，故早發現、早診斷及早干預往往可獲得良好預后，目前臨床對ICSVD及VCI的治療缺乏有效手段，主要是治療高血壓、抗血小板及降血脂等，療效報道不一[8-9]。相關研究報道ICSVD引起的VCI發生可能與抽煙、飲酒、腦血管功能評分、頸動脈內膜厚度及系列血檢指標等危險因素存在相關性[10-11]。通過對ICSVD引起的VCI相關危險因素進行研究，為早期診斷治療提供客觀參數及科學依據。

1 資料與方法

1．1入組標準納入標準：(1)診斷符合2015年《中國腦小血管病專家共識》診斷標準；(2)年齡55～80歲；(3)頭顱MRI提示腦白質血管源性高信號，同時滿足Fazekas評分≥2分及腔隙灶≥2個；(4)3個月及以上認知功能或記憶出現障礙，經日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)、Hachinski缺血評分表(Hachinski ischemic scale，HIS)、蒙特利爾認知量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)，通過量表評分診斷為血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)。MoCA評分<26分、≥17分[12]；HIS≥7分。

排除標準：(1)<6個月新出現大面積腦梗死、腦出血及腦積水；(2)非血管源性的腦白質病變及其導致的認知功能障礙；(3)有癡呆既往史；(4)家屬或患者拒絕。

對照組來自于西南醫科大學附屬中醫醫院門診30例體檢人員，年齡55～80歲，既往無精神神經系統疾病史，頭顱MRI及神經系統檢查無異常，MoCA評分≥26分。

1．2危險因素(1)高血壓：1周內收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg或已診斷并治療原發性高血壓；(2)糖尿病：空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)>7.0 mmol/L或隨機血糖>11.1 mmol/L且≥2次，或已診斷并治療糖尿病；(3)冠心病：已診斷并治療冠心病，或冠脈造影及冠脈CTA確診患者；(4)血檢血脂異常或已診斷并治療高脂血癥；(5)吸煙：≥10支/d，≥5 a；飲酒：≥100 mL/d，≥3 a；(6)頸動脈粥樣硬化：超聲頸動脈內膜-中膜厚度檢測(intima-media thickness，IMT)>1.2 mm并突向管腔；(7)血同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)檢測。

1．3臨床資料及相關指標采集2016-01—2018-12收治ICSVD及ICSVD合并VCI患者80例，男48例，女32例，年齡55～80(66.15±8.32)歲。其中ICSVD組32例，ICSVD合并VCI組48例，對照組30例(表1)。搜集符合納入標準人員一般信息，如既往史、個人史(吸煙、飲酒、高脂飲食)、家族史；另外采集血壓SBP及DBP、頭顱 MRI、血管彩超IMT、FBG、TC、TG、LDL、Hcy等。本研究通過院臨床倫理委員會審批，患者均簽署相關醫療法規文書。

2 結果

3組受教育年限、不良習慣及合并疾病比較差異有統計學意義(P<0.05)，但ICSVD組與ICSVD合并VCI組兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3組彩超IMT、血壓及血檢指標經統計學處理差異有統計學意義(P<0.05)；ICSVD組與ICSVD合并VCI組兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，但ICSVD組與ICSVD合并VCI組IMT和Hcy比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 3組一般資料比較

表2 3組受教育年限、不良習慣及合并疾病比較

表3 3組IMT、血壓及血檢指標比較

3 討論

隨著中國人口老年化程度逐漸加劇，腦血管疾病發病率逐年攀升，同步孕育科學技術的不斷發展，ICSVD致VCI逐漸被臨床工作者發現并認識，主要病變為腦缺血致大腦認知貯備代償功能逐漸喪失并耗竭，導致患者認知功能逐漸下降[13-14]，專家認為腦小血管猶如“風暴”過后的全腦災難，目前已成為VCI的最常見病因[15-16]。ICSVD可導致患者認知功能障礙、情感障礙、生活自理能力下降甚至喪失，而導致ICSVD危險因素很多，包括不可干預因素和可干預因素；其中不可干預因素包括性別、年齡；可干預危險因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高Hcy、吸煙、飲酒等。目前臨床上較常見的“三高”(高血壓、高血糖、高血脂)、吸煙及飲酒往往被患者所忽視。

本研究顯示教育年限越短發生ICSVD及VCI越高，且受教育年限越短ICSVD合并VCI發病率越高，分析原因為受教育時間越長，受教育者對健康越發重視，日常生活習慣相對規律、不良習慣相對較少。吸煙與飲酒不良習慣與ICSVD及VCI發病率呈正相關，長期吸煙可致腦低灌注、血腦屏障破壞、記憶力下降等影響認知功能，增加癡呆發生，且重度吸煙是認知功能獨立危險因素[17-18]。最新研究顯示長期大量飲酒是導致癡呆癥最重要危險因素，尤其對年齡<65歲的早發性癡呆患者[19]。3組合并疾病比較顯示，高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等發生率與ICSVD及VCI發病率呈正相關，且血壓(SBP、DBP)、FBG、血脂(TC、TG、LDL)與ICSVD及VCI發病率呈正相關。考慮原因為長期高血壓可引起心、腦、腎等多個靶器官損害，特別是血壓高致動脈硬化、斑塊形成、管腔狹窄，又因腦小動脈大多為終末動脈，與其他動脈脈無吻合支，這種特殊解剖學使其供血區腦組織易出現低灌注和缺血性損傷，因此低灌注和缺血也可能ICSVD的發病機制[20-22]，低灌注、腦缺血、缺氧致神經元凋亡導致認知功能逐漸下降，是引起ICSVD致VCI重要危險因素[23-24]。高血糖可通過神經毒性和氧化應激反應導致腦部血液流變學改變、腦組織缺血或缺氧，致神經細胞變性并凋亡。高脂血癥可加速動脈粥樣硬化發生、發展，最終引起腦白質脫髓鞘即腦白質疏松癥，因此高血糖、高血脂亦是ICSVD危險因素重要組成部分[25-26]。ICSVD組及ICSVD合并VCI組不良習慣、合并疾病比較無明顯差異(P>0.05)，表明ICSVD發生致VCI可能與病程存在一定關系，長期高血壓、高血糖、高血脂致腦部血管動脈粥樣硬化加重，腦組織供血減少致缺血缺氧，甚至腦白質脫髓鞘，導致VCI發生，但本文尚缺少病程作為危險因素分析。

彩超IMT是無創頸動脈檢查首選方法，廣泛應用于頸動脈硬化病變篩查及隨訪等，其對動脈管腔狹窄位置及程度、硬化斑塊部位及大小等能進行有效監測，與正常人群比較，數值越高表明動脈管腔越細小或管腔狹窄越嚴重[27]。血清Hcy是人體含硫氨基酸的一個重要代謝中間產物，與動脈粥樣硬化等心血管疾患存在一定影響或危險關系，血液中高Hcy可致體內膠原蛋白及彈性蛋白增加，加速動脈粥樣硬化，同時刺激炎性因子釋放及直接對神經元毒性作用等導致神經細胞凋亡，是ICSVD獨立危險因素之一[28-29]。本研究顯示IMT及血清Hcy數值越高，發生ICSVD及VCI越高，表明IMT及血清Hcy可能是ICSVD及VCI發生的重要獨立因素之一。ICSVD組及ICSVD合并VCI組比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明頸動脈IMT數值越高，頸動脈管徑越細或狹窄，血清Hcy數值越高，動脈粥樣硬化越嚴重，兩項指標具有病理學上的一致性。

ICSVD是目前神經科醫師值得引起重視的疾病，且是在多種基礎疾病和不良生活習慣等因素影響下對腦組織特別是小血管、微血管、腦白質等持續性損害，神經元逐漸凋亡，致VCI發生，嚴重可致血管性癡呆，所以在臨床實際工作中加強認識ICSVD影像學改變、典型臨床表現等，提高重視，特別是合并高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、高Hcy及吸煙、飲酒者，積極完善相關檢查，早期預防和干預，做到早發現、早診斷、早治療，并戒煙、戒酒，同時積極改善腦功能，是降低或避免ICSVD、阻斷或減少VCI發生、發展重要措施，給更多患者及家庭帶來福音。