作業治療對腦卒中后偏癱患者日常生活活動能力的影響

顧力華 陳奇剛 劉 朵 黃學平 陳小霞 崔 婷 邰先桃△ 周劍英△

1) 昆明市中醫醫院，云南 昆明 650559 2)云南中醫藥大學，云南 昆明 650500

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高病死率和高復發率的特點，是中國成年人致死、致殘的首位病因[1-3]。其中偏癱是腦卒中患者最常見的并發癥，對日常生活活動能力影響最大的一種功能障礙。據統計僅有30%的患者可以實現上肢功能的恢復，只有約12%的患者手功能得到較好的恢復，嚴重影響腦卒中患者的生活質量[4-5]。其中腦卒中患者上肢功能障礙影響粗大運動和精細運動的完成，對日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)的影響尤為突出[6-8]。本文旨在探討作業治療對腦卒中偏癱患者日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2013-01—2016-12昆明市中醫院住院的腦卒中后手功能障礙患者40例。納入標準：(1)年齡40～80歲；(2)符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準；(3)經顱腦CT/MRI確診為腦出血或腦梗死的初次發病者；(4)生命體征平穩；(5)均存在肢體運動功能障礙，但能保持坐位30 min及以上；(6)無嚴重的心、肝、腎等臟器疾病，無惡性腫瘤；(7)患側手Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅴ期。排除標準：(1)年齡>80歲或<40歲；(2)不符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準；(3)上肢骨關節病所致的運動功能障礙；(4)患側肢體Brunnstrom分級為Ⅵ級；(5)患側上肢有金屬植入物；(6)患者于臨床試驗前接受過正規手功能康復治療；(7)意識不清、MMSE量表評定提示癡呆。

1．2分組按隨機數表法將2組患者分對照組(A組)和治療組(B組)各20例，A組為基礎康復訓練組，B組為作業治療+基礎康復訓練組。2組患者性別、年齡、病程、病灶位置、腦卒中類型等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組資料一般比較

1．3治療方案對照組和治療組均常規藥物治療，生命體征穩定后對照組接受基礎康復訓練，治療組接受基礎康復訓練和作業治療。對照組采取的基礎康復訓練主要有運動療法(PT)和理療等，治療組在基礎康復治療的同時加用作業治療(OT)，包括ADL訓練、上肢控制能力訓練、關節活動度訓練、手功能精細動作訓練。(1)神經肌肉促進技術：易化姿勢反射運用Bobath手法，誘發正常的肢體運動模式，降低肌張力[9-10]。(2)上肢功能訓練：將不能隨意運動的上肢、痙攣的手指固定于指壓分叉板，健側手固定患側，然后進行肩、肘、腕關節運動。(3)手精細動作訓練：有主動運動的手指可進行擰螺絲、穿珠珠、夾夾子、插木釘等運動，并進行手眼協調訓練。(4)ADL訓練：根據患者的實際問題進行“一對一”訓練，改善整體功能，還可以根據患者的愛好進行小組訓練，也提高了交流能力[11-14]。訓練時間1 d/次，45 min/次，每周訓練5次。

1．4觀察指標采用改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)進行評定，共10項，滿分100分。分別于治療前、治療6周后對患者再次評估。

2 結果

治療過程中A組2例患者因特殊原因中途退出，B組1例因猝死而脫落。治療結束時A組18例，B組19例。治療前組間MBI評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后2組MBI評分均較治療前提高，B組評分高于A組，但無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組組治療前后MBI評定比較

3 討論

近年來研究表明中國每年300多萬的新發腦卒中患者中70%～80%的幸存者失去獨立生活的能力，且其發病率正在以每年8.7%的速率遞增，給國家帶來了巨大的經濟負擔，腦卒中的預防和控制迫在眉睫[15-18]。作業療法作為現代康復治療的不可或缺的部分，在臨床康復治療中發揮著重要作用，其在科學的運動模式基礎上，依據患者個體實際情況需要，提高患者的積極主動參與性，不僅能有效改善腦卒中患者的ADL，對患者回歸家庭、回歸社會有至關重要的作用[19-21]。作業治療是讓患者主動參與、進行有目的、有意義的活動，可以最大程度提高患者生活自理的能力，并進行休閑、工作、娛樂等活動[22-26]。研究發現腦卒中患者早期介入作業治療對患者具有重要作用，其不僅能確保患者的關節活動能力，減輕患者異常活動模式對遠期預后的傷害，亦能有效改善患者的心理狀態和認知水平[27]。此外，研究顯示基于“生活重建”作業治療理念的出院指導對上肢功能改善具有更好的實用價值[28-30]，研究認為基于“重建生活為本”理念的作業治療就像一座橋梁，不僅把患者個人、家庭、環境及社會連接起來，還能夠使出院患者在繼續功能訓練的同時獲得新生活所必需的訓練過程[31-34]。日常生活活動能力是實現生活自理最基本的條件，為了維持生存及適應生存環境而每天反復進行的、最基本的、最具有共性的活動(衣、食、住、行等)，慢性期后60%以上的腦卒中偏癱患者仍然存在上肢功能障礙，尤其手功能障礙[35-36]。日常活動能力的評估臨床上常用改良Barthel指數量表，早在20世紀50年代Barthel指數已被設計并應用于臨床，其具有評定簡單、可靠度高、靈敏度高的特點[37]。本次試驗應用改良Barthel指數量表觀察腦卒中患者在經過作業治療后的臨床療效，結果表明作業治療能有效改善患者日常生活活動能力。通過作業活動提高患者上肢及手功能，不斷增進患者ADL功能，提高其生活質量。常規的基礎OT治療主要有增強肌力訓練(如木工、泥塑)、改善關節活動度訓練(如繪畫、編織、橡皮泥作業)、改善靈活性(如棋類游戲、折紙)、改善平衡協調(如套圈、保齡球)、ADL訓練(如家務活動、穿衣比賽)。作業治療的宗旨是協助患者參與有意義的活動，預防與生活有關的功能障礙，最大限度恢復軀體、心理適應，增進健康，使患者可以在生活環境中得以生存，參與社會[38]。因此，作業治療在腦卒中臨床康復治療中值得推廣，進一步發揮其優勢，為更多患者的功能改善提供幫助。

腦卒中患者運動功能障礙常伴認知和精神障礙，使其獨立生活能力、參與社會能力受限，給家庭和社會帶來負擔的同時，嚴重影響其生存質量和回歸社會。作業模式即人-環境-作業模式(person-environment-occupation，PEO)，作業表現為人、環境及作業的相互結果。作業活動會在人生的不同階段發生改變，也是人與環境、作業相交的互動結果。腦卒中患者通過參與作業活動、重新學習，掌握了自理方法，從而建立新的生活方式，因此需要一套按照康復過程每一階段的需要而安排的作業治療活動，配合軀體結構、心靈、情感及認知的需要，按部就班地重新學習、建立新生活。基礎常規的作業訓練活動具有抑制異常活動模式、增強肌力、維持關節活動度、改善平衡協調等作用，只能夠滿足腦卒中患者的部分需求，而人-環境-作業治療模式能夠更加全面地評估患者存在的問題，能夠反映功能受限及影響生活最突出的困難，以及妨礙其恢復的各種可能因素，根據制定的治療方案進行治療、再評估，確保患者功能最大程度的恢復，回歸家庭、貢獻社會是作業治療的宗旨。