經顱直流電刺激聯合鏡像神經元康復訓練系統治療顱腦損傷后青年抑郁患者的療效

李 姣 馮海霞 李亞斌 王紅霞 楊佳麗 馬中睿 曹志剛 劉 忠

甘肅省康復中心醫院，甘肅 蘭州 730000

情感障礙如抑郁是顱腦損傷后常見并發癥之一，PAOLUCCI等[1]長期追蹤觀察發現顱腦損傷后抑郁的發生率約36%，而青年患者抑郁的發生率更是高達80%。抑郁情緒不僅使患者出現不良的心境體驗及軀體功能障礙，還影響神經功能康復，降低患者生活質量，增加自殺及死亡風險[2]。經顱直流電刺激(transcranial directcurrent stimulation，tDCS)通過1～2.5 mA強度的直流電作用于相關腦功能區域而改善相應神經功能障礙[3]。研究[4-5]發現抑郁癥患者的左側前額葉皮層背外側區(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)功能異常減弱，而右側DLPFC功能異常增強，左側DLPFC陽極tDCS可緩解患者心境持續低落狀態、負面及悲觀情緒。鏡像神經元康復訓練系統(mirror neurons rehabilitation training system，MNST-V1.0)作為虛擬現實技術應用于康復實踐的一種方法，以大腦中鏡像神經元網絡的激活為理論依據，通過動作觀察而在治療者大腦中映射出別人的意圖、情緒、社會認知及共情等[6]。研究[7]證實人大腦中主要存在邊緣和頂額兩個鏡像系統網絡，而情緒與邊緣鏡像系統中的前額葉皮層關系密切。目前常用的抑郁治療方法是抗抑郁藥物結合心理疏導，但藥物治療不良反應發生率高，心理疏導的依從性較低[8]。針對顱腦損傷后青年抑郁患者，假設在常規心理治療的基礎上行左側DLPFC區域陽極tDCS改善抑郁情緒的同時聯合MNST1.0激活前額葉皮層，通過間接改善患者前額葉背外側區功能而改善情緒障礙，理論上可有效改善顱腦損傷后青年患者抑郁情緒，對提高生活質量及日常生活能力具有重要意義。

1 資料與方法

1．1病例資料及分組

1．1．1 入選標準：①頭顱影像學(CT、MRI)檢查患者雙側前額葉腦區保留，且顱腦損傷為其唯一致病原因；②年齡18～45歲；③無意識障礙及失語；④所有患者均有不同程度的抑郁情緒[漢密頓抑郁量表(Hamiltion depression scale，HAMA)評分≥8分；抑郁自評量表(SDS)>53分；貝克抑郁量表(BDI)>17分]；⑤未在臨床試驗之前接受過鏡像神經元及經顱直流電刺激治療。

1．1．2 排除標準：①顱內有金屬植入、腦刺激裝置及帶有心臟起搏器者；②嚴重認知功能障礙、精神功能異常及未得到良好控制的癲癇患者；③眼部傳染性疾病、視聽障礙而無法配合治療者；④頭顱刺激區域痛覺過敏、炎性反應或皮膚損傷；⑤患者或家屬未簽署知情同意書，不接受治療。

1．1．3 研究對象：選取2019-02—2020-03于甘肅省康復中心醫院神經康復科住院的腦損傷后青年抑郁患者51例，按隨機數字表法分為 2 組，觀察組(26例)在常規康復訓練的基礎上接受tDCS聯合MNST-V1.0治療，對照組(25例)在常規康復訓練的基礎上接受tDCS治療。試驗嚴格遵守赫爾辛基宣言(The Declaration of Helsinki)的人體醫學研究理論準則和中國有關臨床試驗的法規，患者或其家屬均簽署知情同意書。觀察組男14例，女12例；年齡(32±14)歲，病程(35±18)d；偏癱側別：左19例，右7例。對照組男11例，女14例；年齡(33±16)歲，病程(35±22)d；偏癱側別：左21例，右4例。2組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2治療方法

1．2．1 常規治療：2組患者均接受以抗抑郁藥物及心理疏導為主的常規治療，根據患者抑郁嚴重程度，給予5-HT再攝取抑制劑帕羅西汀10～20 mg口服，每晚1次，以抗抑郁治療。心理治療師根據患者具體情況給予一對一心理疏導1次，30 min/次。在常規藥物及心理疏導治療基礎上，觀察組患者加用tDCS聯合MNST-V1.0治療，對照組患者加用tDCS治療。2組患者均治療4周，20 min/次，1次/d，6 d/周。

1．2．2 tDCS治療[9]：采用四川智能電子實業有限公司IS300型智能直流電刺激儀，陽極置于左側DLPFC區(頂中央Cz點前8 cm，左旁6 cm)，陰極放置于右側DLPFC區。使用5 cm×7 cm浸泡飽和生理鹽水的棉布墊電極片，刺激強度2.5 mA，刺激電流密度為0.071 mA/cm2，20 min/次，1次/d，6 d/周，治療4周。

1．2．3 MNST-V1.0治療[10]：采用蘇州明思特醫療科技有限公司所產佩戴式雙路音視頻資料反饋訓練系統，播放由示范者演示的標準手指、腕、肘及肩等關節主動運動ADL動作音視頻，告知患者仔細觀看的同時用患側上肢盡最大努力模仿練習。由同一示范者播報30組日常動作，如物品使用、手指抓握、日常生活等運動名詞并做動作視頻演示，每一動作視頻共20 s，20 min/次，1次/d，6 d/周，治療4周。

1．3療效判定治療前和治療4周后由兩名主治醫師對2組患者進行療效評估。

1．3．1 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]：比較2組患者治療前和治療后4周的HAMD評分。HAMD共17項，各項目采用0～4分的5級評分法，評分越高提示病情越嚴重。

1．3．2 抑郁自評量表(SDS)[12]：比較2組患者治療前和治療后4周的SDS評分，采用四級評分法，評分>50分為標準分正常上限參考值，其中50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70～80分為重度抑郁。

1．3．3 貝克抑郁量表(BDI)[13]：BDI量表共21項，被廣泛用于評定不同人群的抑郁程度。全量表進行1～4級評分，0級為正常；1級為輕度抑郁；2級為中度抑郁；3級為重度抑郁。計算出累加分值，最小值為0分，最大值為63分，分值越高，抑郁程度越高。

1．3．4 改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)[14]：由10項組成，總分100分，用于評定日常生活活動能力。根據是否需要幫助及幫助程度分為0、5、10和15分4個等級。

2 結果

治療前2組患者HAMD、SDS、BDI、MBI評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療4周后2組HAMD、SDS、BDI及MBI評分均較治療前改善，觀察組較對照組明顯改善(P<0.05)。見表1、表2。

表1 2組HAMD及SDS評分比較 (分，

表2 2組BDI及MBI評分比較 (分，

3 討論

顱腦損傷以青年人多見，腦損傷后遺留的肢體、言語、吞咽等功能障礙，使得患者心理無法接受現實，特別是青年患者，對生活質量及日常生活能力要求較高，雖然積極地康復治療能夠一定程度提高患者的生活質量，但理想與現實的差距往往使患者產生心理落差，極易產生負面、悲觀等抑郁情緒，使青年患者的自殺率提升[15]。

本研究顯示治療4周后2組HAMD、SDS、BDI、MBI評分均較治療前顯著改善，說明經顱直流電刺激結合鏡像神經元康復訓練系統對腦損傷后青年抑郁患者的療效顯著。tDCS能誘導刺激區域神經元突觸N-甲基-D-天冬氨酸受體發生極性依賴性修飾，進而調節神經元靜息膜電位閾下電位，增加突觸可塑性。MARTIN等[16]通過左側前額葉背外側區連續5 d的陽極tDCS改善了首發抑郁障礙患者的抑郁情緒，這與本研究發現2組患者在常規抗抑郁治療的基礎上行左側DLPFC區域陽極tDCS療效顯著的結果一致。FERRUCCI等[17]應用2 mA強度tDCS，陽極置于左側 DLPFC，陰極置于右側DLPFC，20 min/次，2次/d，連續治療5 d，使14例難治性抑郁癥患者的抑郁癥狀顯著改善。本研究與FERRUCCI等試驗使用的tDCS放置方式相同，但增加了作用于前額葉背外側皮質的刺激強度，應用2.5 mA強度的陽極tDCS通過調節局部皮質的腦網絡聯系而增進其所在半球的功能連接，具有腦可塑性作用[18]，其原因可能與更高的刺激強度增加相應區域的腦血流灌注有關。

觀察組在常規康復治療的基礎上行tDCS聯合MNST1.0治療4周后，在HAMD、SDS、BDI、MBI等指標方面顯著優于對照組，說明tDCS聯合MNST1.0對顱腦損傷后青年抑郁患者的療效優于單獨使用tDCS治療，可能原因是患者左側DLPFC區域陽極tDCS保持興奮的同時，結合MNST1.0使前額葉皮層激活而間接改善前額葉背外側區功能，使患者的抑郁情緒進一步改善，日常生活能力進一步提高。NEWSTEAD等[19]研究發現正性情緒的產生及調節與左側DLPFC區域有關，負性情緒的產生及調節與右側DLPFC區域有關，通過左側DLPFC區域陽極tDCS及右側DLPFC區域陰極tDCS以調節雙側大腦半球DLPFC的平衡，進而有效改善患者的情緒障礙，起到調暢情緒、改善抑郁狀態的作用。在人類模仿學習中鏡像神經元已被證實發揮重要的作用，利用先進的虛擬現實技術，讓患者先觀察某些日常肢體動作，然后要求患者主動模仿，提升患者治療過程中的“沉浸感”，此做法有助于促進神經可塑性，加速功能障礙的恢復[20]。針對腦損傷后青年抑郁患者，在行左側DLPFC陽極tDCS的同時聯合MNST1.0治療，能更有效改善左側前額葉背外側區功能，使患者的抑郁情緒得到更佳的治療。

本研究顯示經顱直流電聯合鏡像神經元康復訓練系統對腦損傷后青年抑郁患者療效顯著，并發癥少且安全性高。但本研究屬于小樣本量研究且未進行后期隨訪，在患者抑郁情緒的評估及治療方面，還需擴大樣本量進行多中心隨機研究。