規(guī)范化綜合干預(yù)策略在老年惡性腫瘤合并乙型肝炎病毒感染患者肺部感染中的預(yù)防效果研究

王家平，艾艷琴，路麗芳

許昌市中心醫(yī)院感染性疾病科，河南 許昌461000

惡性腫瘤患者合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染時，化療易導(dǎo)致肝功能損害，發(fā)生嚴重肝損傷后易繼發(fā)感染的部位為肺部及腹腔。院內(nèi)感染率為38.94%，其中呼吸道感染占25.00%，易發(fā)生墜積性肺炎[1]。老年惡性腫瘤患者的生理功能退化，合并基礎(chǔ)疾病較多，治療過程中接受手術(shù)、反復(fù)放化療及相關(guān)免疫治療等，機體免疫功能和活動能力進一步降低，侵入性診療方式增加，極易發(fā)生肺部感染，嚴重影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。中國惡性腫瘤患者醫(yī)院感染發(fā)病率為1.34%，醫(yī)院感染以腹盆腔內(nèi)組織感染（34.13%）、肺炎（22.02%）和敗血癥（9.99%）為主，惡性腫瘤患者合并肺炎的醫(yī)院感染病死率最高，為8.52%[2]。規(guī)范化預(yù)防性感染控制干預(yù)在改革醫(yī)院感染控制措施、降低醫(yī)院感染發(fā)生率、改進醫(yī)療質(zhì)量方面具有重要作用[3-4]。本研究探討規(guī)范化綜合干預(yù)策略，包括高危患者的篩查與評估、預(yù)防肺部感染措施與技術(shù)的培訓(xùn)與考核、健康教育的實施，對預(yù)防HBV感染的老年惡性腫瘤患者肺部感染的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2019年12月許昌市中心醫(yī)院收治的老年惡性腫瘤合并HBV感染的患者。納入標準：①年齡≥60歲；②入院后≥48 h后發(fā)生的肺部感染；③入院后臥床時間≥24 h。排除標準：入院時已發(fā)生肺部感染；入院時合并其他感染。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入127例老年惡性腫瘤合并HBV感染的患者，其中男53例，女74例；年齡63～84歲，平均（73.29±3.87）歲。將2015年3月至2017年12月收治的老年惡性腫瘤合并HBV感染的住院患者作為對照組（n=58），給予常規(guī)護理干預(yù)，將2018年1月至2019年12月收治的老年惡性腫瘤合并HBV感染的住院患者作為干預(yù)組（n=69），給予規(guī)范化綜合干預(yù)措施。對照組男28例，女30例；年齡63～81歲，平均（72.73±3.57）歲。干預(yù)組男25歲，女44例；年齡65～84歲，平均（73.58±4.12）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者接受常規(guī)干預(yù)措施，包括保持病房空氣清新，每天定時消毒液擦拭門把手及病房內(nèi)物品，定期更換床單；對患者及家屬隨機宣教（查房、辦理入院、家屬咨詢時時給予口頭宣教），指導(dǎo)口腔護理、呼吸鍛煉、叩背、進食等護理內(nèi)容。患者若出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促等癥狀及時干預(yù)。

干預(yù)組患者接受規(guī)范化綜合干預(yù)措施，具體包括以下五個方面：①制訂規(guī)范化綜合干預(yù)策略，由本科室工作3年以上的18名護士（1名護士長，并擔任組長，其余包括3名高級職稱護士、11名中級職稱護士、3名初級職稱護士）成立規(guī)范化綜合護理干預(yù)小組，制訂老年惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染規(guī)范化綜合干預(yù)措施。②規(guī)范化綜合干預(yù)措施內(nèi)容，老年惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染是多種復(fù)雜因素綜合作用下的結(jié)果[5-6]，根據(jù)患者的自身狀況進行風險評估，針對風險評估結(jié)果制訂個體化、針對性干預(yù)措施；每天查房，觀察患者咳嗽咳痰情況、體溫變化、意識狀態(tài)、肺部癥狀體征等。③規(guī)范化綜合干預(yù)策略培訓(xùn)，所有的護士均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括口腔護理、體位護理、排痰護理、誤吸相關(guān)預(yù)防措施、呼吸功能鍛煉、氣道濕化、體位引流、器官插管等，培訓(xùn)結(jié)束后對護士進行相關(guān)知識考核。④加強患者及家屬肺部感染相關(guān)健康教育。⑤質(zhì)量控制，護理部和院感科定期按考核護理管理目標和護理質(zhì)量監(jiān)測指標深進行檢查，查閱護理文書、現(xiàn)場考核護理操作、提問責任護士、訪談患者或家屬等。發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋，限期整改并追蹤改進效果。

1.3 觀察指標和評估標準

干預(yù)前后，采用本院自制的《護士對預(yù)防HBV感染老年惡性腫瘤患者肺部感染護理知識、態(tài)度問卷》評估護士的知識和態(tài)度，護理知識包括高危因素篩查、高危患者評估、干預(yù)措施內(nèi)容、干預(yù)操作技術(shù)、健康教育五部分，態(tài)度指對預(yù)防肺部感染重要性的認知及進行預(yù)防干預(yù)的傾向性，每部分20分，分數(shù)越高表示知識和態(tài)度越好，Cronbach’s α系數(shù)為0.876。干預(yù)內(nèi)容和操作技術(shù)執(zhí)行率以院內(nèi)檢查為準，分數(shù)為0～10分，分數(shù)越高，執(zhí)行率越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染率的比較

對照組患者肺部感染率22.41%（13/58），明顯高于干預(yù)組患者的4.34%（3/69），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.340，P=0.002）。

2.2 護理人員對預(yù)防老年惡性腫瘤合并HBV感染知識了解程度的比較

干預(yù)后，護理人員高危因素篩查、高危患者評估、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)操作技術(shù)和健康教育的知識評分均明顯高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 護理人員對老年惡性腫瘤合并HBV感染各項知識評分的比較

2.3 護理人員態(tài)度、執(zhí)行率的比較

干預(yù)后，護理人員預(yù)防肺部感染的態(tài)度、干預(yù)內(nèi)容執(zhí)行力及操作技術(shù)執(zhí)行力評分均明顯高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后護理人員護理態(tài)度、執(zhí)行率評分的比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，惡性腫瘤的緩解率和患者生存率均有不同程度提高，各種治療手段引起的并發(fā)癥逐漸成為患者病死的直接原因，肺部感染是老年惡性腫瘤臨終期患者的主要直接致死原因，特別是肺炎鏈球菌或肺炎球菌引起的感染[7]。晚期腫瘤患者肺部感染率為11.9%～48.48%[6,8]。中國在院內(nèi)感染預(yù)防和控制結(jié)構(gòu)、組織和管理、教育和培訓(xùn)及院內(nèi)感染如血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、與導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染和艱難梭菌感染過程指標監(jiān)控方面，尚存在空白[9]。國內(nèi)護士對肺部感染預(yù)防的總體知識水平了解程度和操作技能情況仍不是很樂觀。加強院內(nèi)惡性腫瘤患者肺部感染的預(yù)防與控制十分必要。

老年惡性腫瘤合并HBV感染患者慢性基礎(chǔ)疾病多、肝功能嚴重損害、臟器儲備功能差，代償功能低，隨著免疫治療、靶向治療和化療的實施，進一步減弱了機體免疫功能，導(dǎo)致機體微生態(tài)失衡，此外，由于呼吸機的使用、氣管插管等介入性治療和抗生素的長期使用，為條件致病菌的生長創(chuàng)造了條件，患者臥床時間較長，支氣管黏膜纖毛運動減弱，很容易引起肺部感染，加重原發(fā)病，嚴重影響預(yù)后和治療效果，增加病死率。本研究結(jié)果顯示，老年惡性腫瘤合并HBV感染患者的肺部感染率達到了22.41%，增加了治療的難度，給社會及家庭帶來沉重負擔，這主要是因為護士對此類患者肺部感染預(yù)防與護理的知識不夠了解，呼吸道管理能力欠缺，肺部感染預(yù)防護理態(tài)度不夠積極，執(zhí)行預(yù)防護理干預(yù)措施不徹底[10]。積極采取措施控制惡性腫瘤患者的肺部感染情況，對進一步改善惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染情況有重要意義。

研究顯示，高齡、住院時間長、腹腔積液、合并基礎(chǔ)疾病、體能狀態(tài)、營養(yǎng)因素、侵入性操作是惡性腫瘤合并HBV感染患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素[1,5-6]。本研究針對以上危險因素，咨詢感染防控專家，制訂規(guī)范化綜合干預(yù)策略，制訂預(yù)防肺部感染的控制措施及操作規(guī)程，規(guī)范護理人員操作行為，以建立最佳臨床護理實踐，增強護士對肺部感染的評估監(jiān)測能力和風險防范能力，提高預(yù)防效果。

對老年惡性腫瘤患者進行肺部感染高危因素篩查，早期評估肺部感染發(fā)病風險、使護理人員對肺部感染情況有了預(yù)見性，參考臨床、影像、實驗室檢查等不同指標評估，根據(jù)患者肺部情況調(diào)整護理方案，為臨床護士開展肺部感染相關(guān)知識技能培訓(xùn)，更新護士對患者肺部感染知識結(jié)構(gòu)，對預(yù)防惡性腫瘤患者肺部感染有著重要的臨床意義，同時提高護理人員的工作效率和工作質(zhì)量。本研究中，護理人員預(yù)防肺部感染內(nèi)容和操作技能評分均明顯高于干預(yù)前，通過綜合干預(yù)措施提高了護士對感染防控重要性的認識，有利于護理人員實時掌握患者肺部感染的風險，有效提高護士對惡性腫瘤患者肺部感染預(yù)防與護理的知識水平與技能，態(tài)度積極，最大程度地預(yù)防肺部感染的發(fā)生。研究顯示，對危重患者實施口腔衛(wèi)生保健可將發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的風險從24%降低至18%左右[11]。趙紅霞等[12]研究顯示，改進口腔護理、氣道管路護理措施呼吸機使用率從護理干預(yù)前的60.24%上升至干預(yù)后71.36%，相關(guān)性肺炎發(fā)生率從14.86%下降至5.14%，同時降低了呼吸機相關(guān)肺炎患者多藥耐藥菌感染風險。規(guī)范化綜合干預(yù)措施，加強醫(yī)院感染管理，健全管理組織機構(gòu)，重視感染培訓(xùn)教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理能力，可降低腫瘤術(shù)后患者的院內(nèi)感染率，促進患者術(shù)后康復(fù)，縮短患者的住院時間，減少醫(yī)療費用[13]。

實施規(guī)范的高危風險篩、每天的肺部感染評估、細節(jié)管理和綜合干預(yù)的監(jiān)督、反饋和改進，對老年惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染的預(yù)防具有重要意義。護理人員在接受了相關(guān)培訓(xùn)并嚴格執(zhí)行的情況下，降低肺部感染的預(yù)防策略才能得以實施。加強護理人員相關(guān)知識培訓(xùn)考核，使其形成積極的護理態(tài)度，提高主動參與意識，增強責任感是提高執(zhí)行力的保障。研究表明，提高知識水平、行為和態(tài)度可以提高護理人員預(yù)防感染依從性[14]。干預(yù)后，護理人員預(yù)防感染態(tài)度及預(yù)防感染執(zhí)行力評分均明顯高于干預(yù)前，構(gòu)建規(guī)范化綜合干預(yù)策略、采取正確的護理技術(shù)，實施科學(xué)的監(jiān)督，使護理工作有章可循，督查有據(jù)可依，為護理人員預(yù)防肺部感染的態(tài)度和行為轉(zhuǎn)變奠定了良好基礎(chǔ)，提高護理干預(yù)措施的依從性，降低肺部感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，肺部感染的發(fā)生率由干預(yù)前的22.41%降至干預(yù)后的4.34%，表明規(guī)范化綜合干預(yù)策略可有效減少老年惡性腫瘤合并HBV感染患者肺部感染的發(fā)生風險。強化院內(nèi)感染干預(yù)，提高護理人員的技能和自覺性，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[15]。但本研究為回顧性分析，結(jié)果可能會產(chǎn)生一定的偏倚，今后將采用大規(guī)模、隨機、平行對照研究對本研究結(jié)果進行驗證。

綜上所述，規(guī)范化綜合干預(yù)策略可提高護理人員對老年惡性腫瘤合并HBV感染患者對肺部感染的認識，改善護理人員對預(yù)防肺部感染態(tài)度，提高預(yù)防肺部感染措施的執(zhí)行力，降低患者肺部感染發(fā)生率。