預后營養指數對泌尿系統腫瘤患者預后評估價值的研究進展△

劉峰，蔡孟會，葛天宇，馮子豪，黃坤平，葛波

桂林醫學院第二附屬醫院泌尿外科，廣西桂林541199

近年來，隨著檢測技術及民眾健康意識的提高，泌尿系統腫瘤的檢出率呈逐年上升趨勢。隨著循證醫學、精準醫學的發展，準確預測腫瘤患者的預后，為患者提供精準、個體化的治療，被研究者和臨床工作者廣泛關注。腫瘤患者的預后受多種因素影響，有研究證實系統性炎癥反應和免疫狀況的改變與腫瘤的發生發展有關。常見的系統性炎癥反應指標包括中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte-monocyte ratio，LMR）及預后營養指數（prognostic nutrition index，PNI）。PNI是一種用于評估腫瘤患者營養狀態和免疫狀況的指標，是系統性炎癥反應的有效指標之一，作為一種預測預后的生物標志物已引起人們的關注。已有研究證實PNI與腫瘤的淋巴結轉移、組織浸潤深度、TNM分期和患者預后密切相關。但目前仍無法得知PNI如何預測腫瘤預后、分期、浸潤及淋巴結轉移，且有關PNI預測泌尿系統腫瘤預后價值的相關研究較少。因此，本文就PNI對泌尿系統腫瘤患者預后評估價值的相關研究進展作一綜述，以期為評估泌尿系統腫瘤患者的預后提供新的思路。

1 PNI概述及其應用

PNI最初由Buzby等[1]提出，作為評估胃腸道腫瘤患者營養狀況和手術風險的指標，具有簡便、可靠、重復性好的特點。PNI由血清白蛋白值和外周血淋巴細胞計數兩個參數構成。其計算公式：PNI=10×血清白蛋白值（g/dl）+0.005×外周血淋巴細胞計數（每平方毫米）。不良的營養狀況會影響疾病的進展和惡性腫瘤患者的生存情況。根據目前的研究數據，無論是在單因素分析還是多因素分析中，PNI都是惡性腫瘤患者生存預后的重要影響因素。研究表明，術前血清白蛋白水平也與惡性腫瘤患者的預后有關，它是患者生存預后的獨立影響因素，對預測惡性腫瘤患者疾病進展和生存情況具有重要作用[2]。另有研究表明，PNI作為一種預后標志物，與各種惡性腫瘤的預后有關，包括鼻咽癌、肺癌、消化道腫瘤、腎癌等[3-8]。Yang等[9]對382例接受乳房切除術的三陰性乳腺癌患者術前PNI的預后價值進行了研究，結果發現，術前PNI是一個獨立的預后因素，術前PNI高的患者具有較高的5年無病生存率和5年總生存率。此外，術前PNI降低與T和N分期較晚以及復發有關。Komura等[10]對308例上皮性卵巢癌患者治療前的PNI進行分析，評估治療前PNI與無進展生存期（progression-free survival，PFS）和疾病特異性生存期（disease-specific survival，DSS）之間的關系，結果發現，PNI降低是晚期上皮性卵巢癌患者復發和生存期較短的獨立預測因子。Hong等[4]分析了PNI對724例小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）患者預后的影響，結果發現，PNI較低的患者總生存情況較差，PNI是SCLC患者總生存情況的獨立影響因素。Shen等[11]研究表明，在接受以鉑類化療藥物為基礎治療的Ⅲ/Ⅳ期非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）患者中，低PNI與較低的總生存率有關。這一研究為PNI在中晚期NSCLC化療患者中的臨床應用提供了基礎。Shoji等[12]通過研究發現，治療前PNI有望成為預測NSCLC患者免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）反應的一種簡單而新穎的生物標志物。Okadome等[13]研究表明，與PNI較高的食管癌患者相比，PNI較低的食管癌患者總生存率明顯下降。越來越多的證據表明，術前營養和免疫狀況可影響腫瘤患者的預后。雖然低PNI預示著結直腸癌患者腫瘤切除術后預后不良，但對于接受根治性腫瘤切除術后輔助化療的Ⅲ期結腸癌患者，其預后價值尚不清楚。Peng等[14]研究發現，在ⅢC期結腸癌患者中，低PNI與較短的總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）顯著相關，進而證實術前PNI是接受根治性切除術后輔助化療的Ⅲ期結腸癌患者預后的預測因子。Jiang等[15]分析了386例胃癌患者的PNI對預后的預測價值，結果發現，與高PNI患者相比，低PNI患者的TNM分期更晚，5年生存率更低，低PNI是術后并發癥發生的獨立危險因素。上述研究表明，PNI可以用于預測腫瘤患者預后。然而，到目前為止應用PNI作為膀胱癌患者預后的預測指標仍然缺乏足夠的臨床證據。

2 PNI在膀胱癌中的研究進展

膀胱癌是臨床中發病率及病死率均較高的泌尿系統惡性腫瘤之一，其預后差，患者生活質量低，多數患者確診時已發生近處或遠處轉移。在泌尿生殖系統腫瘤中，膀胱癌的發病率和病死率均居第2位，嚴重威脅人們的健康。近年來手術和化療方法取得了進步，膀胱癌患者的5年生存率為77.9%，然而區域和遠處轉移患者的5年生存率僅為33.0%和5.4%[16]。因此，一種可以用于預測膀胱癌治療結果和預后的指標是研究者和臨床工作者迫切需要的。Karsiyakali等[17]對164例原發性膀胱癌患者的臨床資料進行回顧性分析，其中，男145例（88.4%），女19例（11.6%）；年齡36～93歲，平均（66.46±10.57）歲；平均外周血淋巴細胞總數為（2.11±0.71）×109/L；平均血清白蛋白水平為（4.11±0.53）g/dl；平均PNI為（51.66±6.36）。結果發現，不同腫瘤分期原發性膀胱癌患者的血清白蛋白水平和PNI比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。該研究結果還表明，腫瘤直徑、腫瘤分級、PNI、原位癌、不典型變異狀態均是腫瘤分期的獨立影響因素。PNI是預測原發性膀胱癌患者術前腫瘤分期的潛在指標，也是腫瘤分期的獨立影響因素，較低的PNI與腫瘤分期較晚有關。Cui等[18]研究術前PNI對接受經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）治療的非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）患者的預后預測價值，結果發現，低PNI組患者的無復發生存率（recurrence-free survival，RFS）明顯低于高PNI組，提示PNI是NMIBC患者RFS的獨立影響因素。PNI可作為反映營養狀況、全身炎癥反應（systemic inflammatory response，SIR）和免疫力的指標，低PNI可能導致較差的預后。Miyake等[19]對接受根治性膀胱切除術的肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）患者的年齡、體重指數、NLR、PLR、單核細胞與淋巴細胞比值、改良格拉斯哥預后評分（modified Glasgow prognostic score，mGPS）、PNI、控制營養狀態評分、腰大肌指數（psoas muscle index，PMI）和呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）進行分析，評估各變量之間的相關性及預后價值，結果顯示，PNI、mGPS是接受根治性膀胱切除術的MIBC患者預后的獨立危險因素。Peng等[20]研究發現，PNI和NLR是膀胱癌根治術后患者OS和PFS的獨立預測因子，PNI可能是膀胱癌的新型生物標志物。上述研究表明，PNI是膀胱癌根治術后患者預后的獨立影響因素，具有良好的預后評估作用。

3 PNI在腎細胞癌中的研究進展

腎細胞癌是泌尿系統最常見的腫瘤之一，約25%的腎細胞癌患者在最初診斷時已發生轉移，近30%的局部腎細胞癌在原發腫瘤切除或轉移到其他器官后會重新生長，癥狀出現晚、病死率高、易復發轉移、對放化療不敏感是其主要特點[21]。因此，提高腎細胞癌的早期診斷率、預后判斷及治療水平尤為重要。Kim等[22]研究評估了術前PNI對非轉移性腎細胞癌部分或根治性腎切除患者生存率的預測價值，結果證實，PNI是非轉移性腎細胞癌部分或根治性腎切除患者RFS和腫瘤特異性生存率（cancer-specific survival，CSS）的獨立預后因素，它可能是預測患者復發和生存情況的有效指標。腫瘤靶向藥物的出現使腎細胞癌的治療策略發生了革命性的變化。Cai等[23]在一項回顧性單中心研究中采用Kaplan-Meier方法評估了接受索拉非尼或舒尼替尼一線治療的178例轉移性腎細胞癌患者的PFS和OS，結果顯示，PNI在預測接受酪氨酸激酶抑制劑一線治療的轉移性腎細胞癌患者的生存情況方面可能優于其他指標。既往研究表明，術前NLR、PLR、PNI和LMR與接受腎切除術的腎細胞癌患者的預后顯著相關。Peng等[24]研究發現，低PNI在臨床分期較高的腎細胞癌中更為常見，與其他炎癥因子相比，PNI是更好的預測OS和PFS的指標。術前PNI是腎切除術后腎細胞癌患者OS和PFS的獨立影響因素。Kwon等[25]研究結果表明，PNI是接受靶向治療的轉移性腎細胞癌患者的獨立預后因素。Jeon等[7]記錄了1437例接受腎切除術腎細胞癌患者的術前PNI，并分析其與患者臨床特征的關系，結果發現，低PNI與T分期較晚、淋巴結轉移、遠處轉移密切相關，術前PNI較低的患者較術前PNI較高的患者生存預后更差，且較低的PNI是患者生存預后的獨立影響因素。Hofbauer等[26]研究納入了1344例行腎全切或腎部分切除術的腎細胞癌患者，分析PNI對患者3年生存率的影響，結果發現，PNI每增加1分，患者死于腎細胞癌的風險降低7%。Kang等[27]研究結果顯示，術前和術后PNI是接受根治性腎切除術腎細胞癌患者CSS和OS的獨立預測因子。PNI動態變化被認為是腫瘤預后的重要預測因子。值得注意的是，局部腫瘤患者（BpT2）的PNI動態變化較晚期腫瘤患者（CpT3）更具有預后意義。上述研究表明，PNI是腎細胞癌患者的獨立預后因素。

4 PNI在前列腺癌中的研究進展

前列腺癌是西方男性惡性腫瘤相關死亡的第二大原因，在中國，其發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅男性的健康[28]。目前前列腺癌的治療方法主要有化療、放療和手術治療，早期前列腺癌有治愈的可能，但進展期或轉移性前列腺癌無法治愈。Shu等[29]的一項回顧性研究結果表明，低PNI與接受根治性前列腺切除術而未接受新輔助雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）的高危局限性前列腺癌患者的無生化復發生存率較低有關，PNI是前列腺癌生化復發的獨立預測因子。轉移性去勢抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，MCRPC）是一種異質性疾病，不同患者的預后和治療反應差異較大。由于目前缺乏可靠的分子標志物，選擇哪種藥物很大程度上是根據經驗和藥物可獲得性。Fan等[30]研究發現，低PNI前列腺癌患者的總生存率較低，治療前PNI水平是阿比特龍治療的MCRPC患者預后的獨立預測因子。PNI的常規檢測成本很低，因此它有可能成為一種簡單、方便的預測因子，有助于臨床醫師的臨床決策。

5 小結與展望

PNI因其在評估各種惡性腫瘤患者的治療前狀態方面具有高效、簡便等優點而獲得廣泛應用。盡管部分研究證實了PNI與泌尿系統腫瘤患者的預后有關，但目前這些研究也存在不足：單中心回顧性研究的樣本量有限，固有的回溯性和非隨機性可能會導致選擇偏差；不同人群、不同分型是否有同樣的結論需要進一步研究；PNI最佳截斷值沒有統一的標準，納入標準及方法選擇上存在差異。因此，PNI對泌尿系統腫瘤預后的評估價值還需要更多動態的、多中心、前瞻性研究來證實。

（收稿日期：2020-05-12）