多學(xué)科疼痛管理對甲狀腺癌患者術(shù)后疼痛、心理狀態(tài)的影響

賈雪麗，胡永艷，馮蕾

駐馬店市中心醫(yī)院麻醉科，河南 駐馬店463000

甲狀腺癌是臨床較常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)于女性，是危害女性健康的第4大惡性腫瘤[1]。目前，根治性手術(shù)是其主要治療手段，但是，受手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的疼痛，不僅給生理、心理帶來了極大的傷害，還會影響術(shù)后恢復(fù)[2-3]。雖然，臨床針對術(shù)后疼痛已有多種治療藥物及操作手段，但未形成共識，導(dǎo)致疼痛控制效果不佳[4]。因此，以患者為中心、在多學(xué)科專家的指導(dǎo)下構(gòu)建多學(xué)科疼痛管理模式具有重要意義。研究表明，多學(xué)科管理模式在不同科室及專家的協(xié)作下，能為患者提供科學(xué)、合理、有效的診療方案，被廣泛用于惡性腫瘤的診療中，是臨床醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的重點及方向[5]。本研究立足于多學(xué)科管理模式，以期為甲狀腺癌術(shù)后患者的疼痛控制、心理狀態(tài)的改善提供參考，現(xiàn)報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月駐馬店市中心醫(yī)院收治的甲狀腺癌手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為甲狀腺癌；②年齡≥18歲；③術(shù)后意識清醒，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能不全；②患有嚴重的精神疾病；③妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入300例甲狀腺癌手術(shù)患者，根據(jù)圍手術(shù)期疼痛管理方式的不同將其分為觀察組和對照組，各150例。觀察組中，男48例，女102例；年齡18～75歲，平均（47.13±5.26）歲；病理類型：乳頭狀癌113例，未分化癌7例，髓樣癌13例，濾泡狀癌14例，混合型癌3例；手術(shù)方式：全甲狀腺切除術(shù)103例，腺葉+峽部切除術(shù)15例，患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)腺葉次全切除術(shù)13例，近全甲狀腺切除術(shù)9例，單側(cè)腺葉切除術(shù)7例，甲狀腺腫物切除術(shù)3例。對照組中，男 46例，女 104例；年齡 18～73歲，平均（46.57±5.14）歲；病理類型：乳頭狀癌109例，未分化癌11例，髓樣癌16例，濾泡狀癌12例，混合型癌2例；手術(shù)方式：全甲狀腺切除105例，腺葉+峽部切除術(shù)13例，患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)腺葉次全切除術(shù)12例，近全甲狀腺切除術(shù)10例，單側(cè)腺葉切除術(shù)6例，甲狀腺腫物切除術(shù)4例。兩組患者的性別、年齡、病理類型、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)疼痛管理。于術(shù)前1 d進行訪視及知識宣教。術(shù)中給予氣管插管、全身麻醉，入室后常規(guī)建立靜脈通道，靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg異丙酚、0.6 mg/kg羅庫溴銨進行麻醉誘導(dǎo)，使用0.8～1.5 MAC七氟醚維持麻醉深度，調(diào)節(jié)氧流量為1 L/min，同時注射4～6 mg/kg瑞芬太尼予以術(shù)中鎮(zhèn)痛；手術(shù)結(jié)束前30 min注射1～2 mg/kg氟比洛芬酯注射液，術(shù)后5 min給予0.075 mg鹽酸帕洛諾司瓊注射液，術(shù)后攜帶靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）：100 μg舒芬太尼+20 mg地佐辛+5 mg地塞米松+100 ml生理鹽水，負荷量為3 ml，自控劑量為0.5 ml，持續(xù)劑量為1.5 ml/h，鎖定時間為15 min。患者回到病房后，由麻醉護士對患者的疼痛程度進行評估，并采用“三階梯鎮(zhèn)痛方案”予以鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h內(nèi)評估4次，之后根據(jù)患者的疼痛程度確定評估次數(shù)，重度疼痛每日評估4次，中度疼痛每日評估2次，輕度疼痛每日評估1次，無痛不用評估。對疼痛劇烈患者，醫(yī)師應(yīng)及時給予靜脈鎮(zhèn)痛。

觀察組患者采取多學(xué)科疼痛管理，具體過程如下：①成立多學(xué)科疼痛管理小組。由主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長和麻醉護士組成，小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，共同制訂疼痛管理措施和手術(shù)麻醉方案。②超前鎮(zhèn)痛。患者入院后24 h內(nèi)進行疼痛程度評估及相關(guān)知識宣教，依據(jù)評估結(jié)果實施分層管理，若視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分為2～3分，不予以鎮(zhèn)痛藥物治療，而通過針對性心理疏導(dǎo)、體位調(diào)整及聊天等方式緩解疼痛，每日評估1次，直至VAS評分為0或1分，于手術(shù)前3天口服非甾體類抗炎藥物塞來昔布，每次200 mg，每天2次；若VAS評分為4～5分，則口服非甾體類抗炎藥物（塞來昔布）+弱阿片類藥物（鹽酸曲馬多片），同時予以心理疏導(dǎo)，每日評估2次，直至VAS評分為0或1分；若VAS評分≥6分，則口服非甾體類抗炎藥物（塞來昔布）+強阿片類藥物（嗎啡），并輔助用鎮(zhèn)靜藥物如氯丙嗪、地西泮注射液等，同時予以心理疏導(dǎo)，用藥后60 min再次評估疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，每日評估4次，直至VAS評分為0或1分。術(shù)前30 min，靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉。③改進麻醉方式。采用頸叢神經(jīng)阻滯+氣管插管全身麻醉的方式，患者取仰臥位于手術(shù)床，墊高肩部使頸部暴露，頭部后仰偏向阻滯對側(cè)。在超聲引導(dǎo)下找到第三頸椎的位置，采用0.258%布比卡因+1.33%利多卡因混合液對第三頸椎橫突處進行局部麻醉，然后使用18 G靜脈留置針進行穿刺，直至第三頸椎橫突外側(cè)，注入5 ml局部麻醉混合液，然后退出穿刺針，完成第三頸椎神經(jīng)阻滯。依次完成第4頸椎神經(jīng)阻滯，阻滯后20 min，開始氣管插管全身麻醉，操作過程包括術(shù)中鎮(zhèn)痛方式均同對照組。④術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方式，包括PCIA、三階梯鎮(zhèn)痛方案、體位指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、中醫(yī)針灸、音樂療法等。⑤健康宣教。向患者及家屬介紹術(shù)后疼痛的原因、對應(yīng)的鎮(zhèn)痛方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等，提高患者對疼痛的認知，指導(dǎo)患者正確描述疼痛，積極配合治療。宣教方式包括交談、發(fā)放宣傳手冊、播放視頻等。兩組患者的干預(yù)時間均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后1、12、24及48 h內(nèi)的VAS評分，分值范圍為0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛[6]。②采用癥狀自評量表（the self-report symptom inventory，symptom checklist 90，SCL-90）[7]比較干預(yù)前后患者的心理狀態(tài)，該量表在臨床中應(yīng)用較廣泛，共包括9個因子，分別是軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、恐怖、抑郁、焦慮、敵對、偏執(zhí)、精神病性，含90個條目。采用Linker 5級評分法進行評分，癥狀由輕到重分別計為0、1、2、3、4分，分數(shù)越高表示心理狀態(tài)越差。③采用40項恢復(fù)質(zhì)量評分量表（40-item quality of recovery questionnaire，QoR-40）[8]評估干預(yù)前后的恢復(fù)狀況，該量表包括5個維度，分別為情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力、疼痛，共40個條目，每個條目采用Linker 5級評分法進行評分，分值范圍為40～200分，分值越高表示恢復(fù)越好。④比較兩組患者的術(shù)后住院時間和醫(yī)療費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，組間比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分的比較

術(shù)后 1、12、24、48 h，觀察組患者的 VAS 評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=37.010，P組間＜0.05）；兩組患者術(shù)后不同時間點的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=48.250，P時間＜0.05）；兩組患者的VAS評分在組間和時間上存在交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=4114.385，P交互＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分的比較

2.2 兩組患者心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SCL-90各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的SCL-90各維度評分均低于本組術(shù)前，且均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 兩組患者恢復(fù)狀況的比較

干預(yù)前，兩組患者的QoR-40量表中情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、自理能力、疼痛維度及總評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者QoR-40量表的上述各維度評分及總評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 兩組患者術(shù)后住院時間及醫(yī)療費用的比較

觀察組患者的術(shù)后住院時間明顯短于對照組患者，術(shù)中麻醉藥品費用、術(shù)后醫(yī)療費用均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

3 討論

疼痛是患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，包括實質(zhì)性的急性疼痛和慢性疼痛，若急性疼痛不加以控制可進展為慢性的神經(jīng)病理性疼痛或混合型疼痛[9]。甲狀腺癌手術(shù)患者由于手術(shù)范圍大、切口位置特殊，較其他手術(shù)患者更易產(chǎn)生疼痛感，且多為中度疼痛。相關(guān)研究指出，術(shù)后疼痛不僅會誘發(fā)患者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，還會影響傷口愈合，甚至治療效果[10]。因此，有效的鎮(zhèn)痛管理模式對甲狀腺癌手術(shù)患者至關(guān)重要。多學(xué)科管理模式是由2個以上的相關(guān)學(xué)科組成診療團隊，通過結(jié)合疾病特點為患者提供科學(xué)、合理的診療方案，被廣泛用于腫瘤治療領(lǐng)域，并取得了較好的成效[11-12]。

表2 兩組患者干預(yù)前后SCL-90評分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SCL-90評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度軀體化強迫人際關(guān)系恐怖抑郁焦慮敵對偏執(zhí)精神病性時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=150）1.70±0.55 1.65±0.35 1.95±0.61 1.74±0.56 1.79±0.48 1.71±0.51 1.73±0.62 1.63±0.54 1.81±0.55 1.75±0.45 1.76±0.61 1.69±0.44 1.65±0.48 1.66±0.45 1.77±0.56 1.68±0.51 1.53±0.44 1.50±0.45觀察組（n=150）1.73±0.58 1.48±0.40a b 1.92±0.64 1.53±0.58a b 1.75±0.50 1.56±0.44a b 1.72±0.59 1.43±0.37a b 1.84±0.58 1.50±0.38a b 1.77±0.59 1.37±0.42a b 1.66±0.50 1.28±0.33a b 1.80±0.59 1.44±0.43a b 1.55±0.45 1.23±0.36a b

表3 兩組患者干預(yù)前后QoR-40評分的比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后QoR-40評分的比較（±s）

注：*與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度情緒狀態(tài)身體舒適度心理支持自理能力疼痛總評分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后42.36±6.75 43.78±7.52*58.44±9.30 58.07±6.71*34.59±4.58 35.47±4.55*25.16±3.27 20.16±3.24*34.82±3.25 31.24±3.41*195.37±22.15 188.72±21.50*43.02±5.91 41.63±7.23 57.81±9.26 56.32±6.24 35.02±4.63 34.32±4.29 25.33±3.41 18.41±3.15 34.26±3.17 30.09±3.52 195.44±21.75 180.78±21.34時間 觀察組（n=150） 對照組（n=150）

表4 兩組患者術(shù)后住院時間及醫(yī)療費用的比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后住院時間及醫(yī)療費用的比較（±s）

組別觀察組（n=150）對照組（n=150）t值P值14.29±2.74 16.85±3.11 7.564＜0.01 574.16±108.32 825.14±120.50 18.971＜0.01 8500.47±1250.50 10034.20±1574.16 9.344＜0.01術(shù)后住院時間（d）術(shù)中麻醉藥品費用（元）術(shù)后醫(yī)療費用（元）

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、12、24及48 h的VAS評分均低于對照組，表明多學(xué)科疼痛管理對甲狀腺癌患者術(shù)后疼痛控制效果更佳。研究顯示，術(shù)后疼痛多與前列腺素的合成和分泌有關(guān)，術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起的前列腺素的合成，降低中樞神經(jīng)敏感性，加強術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，從而有效緩解術(shù)后疼痛[13]。塞來昔布屬于選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，可提高患者疼痛閾值，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。孫曉群等[15]研究表明，在腹腔鏡手術(shù)中使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛可有效控制術(shù)后疼痛，減少追加鎮(zhèn)痛藥物的劑量。術(shù)后疼痛的原因較復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)多種傳導(dǎo)機制，若僅針對某一種機制進行鎮(zhèn)痛，不僅會增加鎮(zhèn)痛藥物的劑量，還會加重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。甲狀腺癌患者的手術(shù)切口位于頸部，該部位的神經(jīng)分布較多，采取頸叢神經(jīng)阻滯可增強術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，是頸部手術(shù)常用的一種局部麻醉方式[16]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在老年甲狀腺患者術(shù)中使用雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈全身麻醉能降低術(shù)后24 h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率，緩解術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛[17]。

研究表明，術(shù)后疼痛涉及生理、心理兩方面，疼痛的緩解能減少手術(shù)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SCL-90中的各維度評分均低于對照組，表明多科學(xué)疼痛管理可改善患者的心理狀態(tài)[18]。另外，既往文獻顯示，受各方面影響，甲狀腺癌患者術(shù)后易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，加重疼痛，針對性心理疏導(dǎo)及健康干預(yù)可降低其肌肉緊張度，穩(wěn)定大腦的結(jié)構(gòu)和功能，發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用，從而維持良好的心理狀態(tài)[19]。本研究于患者圍手術(shù)期應(yīng)用藥物進行鎮(zhèn)痛的同時對患者進行心理疏導(dǎo)，有效改善了患者的心理狀態(tài)。相關(guān)動物實驗結(jié)果顯示，疼痛應(yīng)激和心理應(yīng)激能夠降低大鼠的疼痛閾值，促進神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的釋放[20]。這兩種應(yīng)激源可引起身心問題的發(fā)生，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。因此，通過控制疼痛、降低心理應(yīng)激反應(yīng)，能夠促進患者術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的QoR-40中各維度的評分及總評分均明顯高于對照組，提示多學(xué)科疼痛管理能促進患者術(shù)后恢復(fù)。多學(xué)科疼痛管理可通過多模式、多途徑的麻醉方案以及三階梯鎮(zhèn)痛模式為患者制訂針對性的鎮(zhèn)痛方案，使患者的生理、心理均得到治療，從而促進術(shù)后恢復(fù)[21-22]。本研究中，觀察組患者的術(shù)后住院時間、術(shù)中麻醉藥品費用及術(shù)后醫(yī)療費用均少于對照組，表明多學(xué)科疼痛管理具有更高的經(jīng)濟效益，值得臨床推廣。既往研究結(jié)果亦表明，相比于單純靜脈復(fù)合麻醉，硬膜外復(fù)合全身麻醉用于賁門癌根治術(shù)中有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少醫(yī)療費用[23]。

綜上所述，多學(xué)科疼痛管理不僅能夠有效控制甲狀腺癌患者的術(shù)后疼痛感，改善其心理狀態(tài)，促進術(shù)后恢復(fù)，還能夠縮短術(shù)后住院時間，減少醫(yī)療費用。