腹腔鏡下手術(shù)對晚期上皮卵巢癌患者療效及預(yù)后的影響

汪玄暉，劉輝，郭紅超

1焦作煤業(yè)（集團）有限責任公司中央醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 焦作454000

2修武縣人民醫(yī)院普外科，河南 焦作454150

3焦煤中央醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 焦作454150

卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康和生命安全[1-3]。上皮性卵巢癌屬于卵巢癌的一種，早期多無典型的臨床癥狀，確診時多已經(jīng)進展至晚期[4-5]。目前，主要采用開腹初次腫瘤細胞減滅術(shù)、中間型瘤體減滅術(shù)聯(lián)合鉑類藥物化療等圍手術(shù)期綜合治療[6]。上皮性卵巢癌晚期患者病情危重且包括免疫功能在內(nèi)的諸多機體功能低下，難以耐受開腹手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在一定程度上影響了治療效果。而腹腔鏡手術(shù)多應(yīng)用于早期卵巢癌的診斷與治療中，隨著腹腔鏡技術(shù)與設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡下晚期卵巢癌初次腫瘤細胞減滅術(shù)與中間型瘤體減滅術(shù)開始逐漸應(yīng)用于臨床，但目前關(guān)于患者手術(shù)情況及術(shù)后遠期預(yù)后的研究相對較少。因此，本研究以量化方式評估腹腔鏡在上皮性卵巢癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年5月河南省焦作煤業(yè)集團責任有限公司中央醫(yī)院收治的118例晚期上皮性卵巢癌患者。納入標準：①符合初次腫瘤細胞減滅術(shù)或中間型瘤體減滅術(shù)要求的上皮性卵巢癌患者；②臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期；③均接受鉑類藥物為主的圍手術(shù)期化療綜合治療；④接受中間型瘤體減滅術(shù)治療的患者均接受2個周期及以上的新輔助化療；⑤依據(jù)婦科惡性腫瘤協(xié)作組（Gynecological CancerIntergroup，GCIG）制定的標準[7]，即新輔助化療后無病情進展，總化療周期≥6個周期，初次腫瘤細胞減滅術(shù)或中間型瘤體減滅術(shù)術(shù)后輔助化療完成時達到完全緩解標準。排除標準：①非本院手術(shù)或術(shù)后轉(zhuǎn)院的患者；②無法配合術(shù)后3年隨訪；③術(shù)后3年內(nèi)接受外院治療；④合并其他惡性腫瘤；⑤術(shù)后3年內(nèi)非癌因死亡。采用隨機數(shù)字表法將118例晚期上皮性卵巢癌患者分為傳統(tǒng)組與腹腔鏡組，每組59例，兩組患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

根據(jù)患者的具體情況由主管醫(yī)師協(xié)同多科室醫(yī)師，與患者及家屬溝通后確定具體術(shù)式。傳統(tǒng)組患者接受開腹下初次腫瘤細胞減滅術(shù)或中間型瘤體減滅術(shù)治療，因神經(jīng)壓迫、腫瘤過大等原因無法完全一次根除的腫瘤，在開腹直視下施術(shù)或腹腔鏡顯像系統(tǒng)輔助下，首次切除部分腫瘤以減輕患者癥狀的術(shù)式；腹腔鏡組患者接受腹腔鏡下初次腫瘤細胞減滅術(shù)或中間型瘤體減滅術(shù)治療，對于化療療程不足的患者以手術(shù)切除部分腫瘤以減輕患者癥狀的術(shù)式。兩組患者圍手術(shù)期綜合治療方案完全相同。

表1 兩組患者的基線特征

1.3 觀察指標和評估方法

①比較兩組患者的一般圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中損傷率、肛門排氣時間、住院時間和術(shù)后開始化療時間。②依據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準[9]比較兩組患者術(shù)后2級及以上并發(fā)癥發(fā)生情況，包括但不限于術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的全腸外營養(yǎng)、輸血、菌血癥、各種誘因下轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）等。③對兩組患者進行為期3年的隨訪，以電話聯(lián)系到院復(fù)查方法進行隨訪，隨訪截止時間為2020年4月30日，比較兩組患者總生存時間（overall survival，OS）和無進展生存時間（progression free survival，PFS）。OS指術(shù)后至死亡或隨訪截止日期的時間，PFS指術(shù)后至術(shù)后至出現(xiàn)病情進展標準中任意兩項的時間，依據(jù)《復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤的診治規(guī)范（建議）》[8]評估病情進展：①影像學檢查后認為出現(xiàn)復(fù)發(fā)或新發(fā)惡性病灶；②出現(xiàn)大量胸腔積液或腹腔積液；③腫瘤標志物癌胚抗原125（carcinoembryonic antigen 125，CA125）和（或）人附睪蛋白 4（human epididymal protein 4，HE4）表達水平持續(xù)異常升高；④出現(xiàn)癌因性腸梗阻；⑤婦科常規(guī)檢查捫及異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）比較，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般圍手術(shù)期指標的比較

腹腔鏡組患者手術(shù)用時、肛門排氣時間、住院時間和術(shù)后開始化療時間均短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率和術(shù)中損傷率均低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者一般圍手術(shù)期指標的比較

2.2 生存情況的比較

傳統(tǒng)組患者隨訪時間為25.29～40.02個月，平均（35.06±2.7）個月，腹腔鏡組患者隨訪時間為32.71～41.57個月，平均（36.59±1.96）個月，其中隨訪不足36個月的患者視為死亡患者。傳統(tǒng)組平均OS為36.13個月（95% CI：35.17～37.08個月），短于腹腔鏡組患者的38.68個月（95% CI：37.81～39.55個月），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.101，P=0.043）。傳統(tǒng)組患者平均PFS為28.90個月（95% CI：26.99～30.80個月），明顯短于腹腔鏡組患者的34.75個月（95% CI：33.13～36.38個月），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.033，P=0.000）。（圖1、圖2）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為18.64%（11/59），明顯低于傳統(tǒng)組患者的47.46%（28/59），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.068，P=0.001）。

圖1 傳統(tǒng)組（n=59）與腹腔鏡組（n=59）晚期上皮性卵巢癌患者的OS曲線

圖2 傳統(tǒng)組（n=59）與腹腔鏡組（n=59）晚期上皮性卵巢癌患者的PFS曲線

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在早期卵巢癌各分期手術(shù)治療中的可行性與安全性已經(jīng)得到臨床廣泛認可[10-11]。但由于上皮性卵巢癌確診時多進展至晚期，此時應(yīng)用腹腔鏡下腫瘤細胞減滅術(shù)尚存在一定的爭議。晚期上皮性卵巢癌的手術(shù)難度較高，特別是對于出現(xiàn)胸腹轉(zhuǎn)移灶的患者，手術(shù)徹底清除病灶的難度與風險均較高，對于術(shù)者的技術(shù)水平要求較高[12-14]。傳統(tǒng)開腹初次腫瘤細胞減滅術(shù)、中間型瘤體減滅術(shù)治療晚期上皮性卵巢癌時創(chuàng)傷較大，部分患者難以耐受。因此，腹腔鏡下初次腫瘤細胞減滅術(shù)、中間型瘤體減滅術(shù)逐漸開始應(yīng)用于晚期上皮性卵巢癌的治療中，以盡可能的減少手術(shù)創(chuàng)傷。為避免或延緩術(shù)后復(fù)發(fā)，晚期上皮性卵巢癌要求術(shù)中無肉眼可見的腫瘤灶殘留，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險因此升高，術(shù)后30天內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率可達60.2%[15-16]，即使如此，患者術(shù)后5年的生存率仍不足50%[17-18]。近年來，惡性腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用綜合治療方案，在一定程度上提高了上皮性卵巢癌的治療水平。但由于開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后綜合治療的開展時間亦較晚，為腫瘤組織復(fù)發(fā)留下了空隙。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、腹腔暴露少的優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥風險較低。同時，由于腹腔鏡具有放大顯示功能，可輔助術(shù)者更為精準的清除腫瘤病灶，減少手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)更快，能夠盡早開展術(shù)后放化療法等相關(guān)綜合治療。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)用時短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)中出血量和術(shù)中損傷率均低于傳統(tǒng)組患者，表明腹腔鏡下施術(shù)能夠提高術(shù)野清晰度，具有精確施術(shù)、止血徹底，從而提高了手術(shù)安全性與切除效果，為患者術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件，亦為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險奠定了良好基礎(chǔ)。腹腔鏡組患者術(shù)后肛門排氣時間、住院時間和術(shù)后開始化療時間均短于傳統(tǒng)組患者，提示腹腔鏡下手術(shù)有利于上皮性卵巢癌患者的術(shù)后恢復(fù)，為盡早化療提供必要條件。術(shù)后并發(fā)癥是影響上皮性卵巢癌患者術(shù)后恢復(fù)的難點，并發(fā)癥的發(fā)生勢必影響患者術(shù)后恢復(fù)，亦可能誘發(fā)各種危重癥，甚至可能威脅患者生命安全或影響手術(shù)療效。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為18.64%，明顯低于傳統(tǒng)組患者的47.46%，提示腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少上皮性卵巢癌晚期患者初次腫瘤細胞減滅術(shù)與中間型瘤體減滅術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，這與患者術(shù)中出血少、手術(shù)用時短及切除療效良好等相關(guān)。3年隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的PFS和OS均長于傳統(tǒng)組患者，表明腹腔鏡下初次腫瘤細胞減滅術(shù)、中間型瘤體減滅術(shù)能夠明顯延長上皮性卵巢癌患者預(yù)后生存期。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)能夠提高上皮卵巢癌晚期患者的臨床療效與安全性，延長患者生存時間。