多層螺旋計算機斷層掃描及胃腸道腫瘤標志物對進展期胃癌和原發性胃淋巴瘤的鑒別診斷價值

王勇，崔紅領，林運智，崔慶周

漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院（漯河市中心醫院）影像科，河南 漯河462000

進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）是指胃癌侵犯固有肌層及以下的胃癌，原發性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）是原發于胃黏膜固有層和黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，AGC和PGL影像表現相似，但是兩者的治療方式和預后存在很大差異[1-2]，因此準確診斷非常重要。既往研究常常單純從影像征象區分兩者[3-5]，易受診斷醫師個人經驗的影響且未結合臨床資料。胃腸道腫瘤標志物對于胃腸道腫瘤的鑒別也具有重要的意義，因此本研究擬對比AGC和PGL的影像學征象及胃腸道腫瘤標志物的差異并評價影像學征象、胃腸道腫瘤標志物及二者聯合的診斷效能，以探討更好鑒別AGC和PGL的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月至2019年4月在漯河市中心醫院經病理證實為AGC及PGL患者的病歷資料。納入標準：①符合診斷標準[6-7]且由病理證實；②確診前有三期增強掃描圖像，圖像符合診斷要求，有完整胃腸道腫瘤標志物數據；③計算機斷層掃描（CT）檢查、實驗室檢查前未進行手術及放化療。排除標準：①既往有胃腸道手術史；②既往有胃外淋巴瘤病史。根據納入、排除標準，共納入AGC 24例及PGL 15例。24例AGC患者中，男性10例，女性14例；年齡33～85歲，平均（66.00±13.07）歲。15例PGL患者中，男性7例，女性8例；年齡34～79歲，平均（58.40±10.96）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

CT檢查前所有患者均禁食6～8 h，檢查前15 min飲水800～1000 ml。所有患者均使用Philips Brilliance 64排CT機掃描，采用仰臥位三期增強掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合，對比劑為碘佛醇（320 mgI/100 ml），劑量為1.5 ml/kg，注射速度3 ml/s，分別延遲30、60、120 s行動脈期、門脈期、延遲期掃描，掃描參數為管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，螺距5 mm，薄層重建1 mm。

1.3 圖像分析

病灶強化程度測量：由于相關研究表明AGC和PGL平掃與靜脈期CT值有差異[5]，因此本研究分別測量病變顯示最佳層面平掃及靜脈期CT值，測量時感興趣區域（region of interest，ROI）置于病灶中央，避開壞死、囊變及血管結構，測量3次取均值，病灶強化程度為靜脈期CT值與平掃CT值之差。

主觀征象評估：由2名經驗豐富的主治醫師在不知道病理結果的情況下獨立進行影像征象評估，意見不一致時，經過協商一致后記錄主觀評估結果。評估的內容主要包括：①胃周脂肪浸潤，如果病變部位的漿膜層不光滑，周圍脂肪間隙不清晰，可見軟組織密度灶，則為胃周脂肪浸潤，否則為陰性；②黏膜白線征，如果動脈期或門靜脈期病灶近胃腔表面出現了增粗、帶狀、中斷樣，結節狀明顯強化[8]，則為黏膜白線征陽性，否則為陰性；③腹腔淋巴結轉移，如果發現腹腔淋巴結最小徑大于10 mm，則為存在淋巴結轉移，否則為陰性。

1.4 胃腸道腫瘤標志物檢測

血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、糖類抗原 724（carbohydrate antigen 724，CA724）腫瘤標志物檢測方法：患者空腹6 h以上，采集肘靜脈血約4 ml，離心后取上清液，置于-20℃冰箱保存。采用美國貝克曼公司Access 2全自動電化學發光免疫分析儀，按試劑盒說明書嚴格執行操作，各項腫瘤標志物正常值參照說明書。正常參考值：CEA為0～4.7 ng/ml，CA19-9為0～39 U/ml，CA724為0～6.9 U/ml。統計患者術前胃腸道腫瘤標志物含量，超過正常參考值即為陽性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0和Med Calc 18.2-.1軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under curve，AUC）評價診斷效能，并采用Delong檢驗比較診斷效能差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AGC和PGL患者CT表現和胃腸道腫瘤標志物的比較

AGC和PGL患者CT表現中黏膜白線征、病灶強化程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而胃周脂肪浸潤、腹腔淋巴結轉移情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。AGC和PGL患者胃腸道腫瘤標志物中CEA比較，差異有統計學意義（P＜0.01），而CA19-9、CA724比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1、圖1）

表1 AGC和PGL患者CT表現和胃腸道腫瘤標志物的比較

2.2 CT表現、胃腸道腫瘤標志物及聯合應用的診斷效能

CT表現、胃腸道腫瘤標志物和聯合應用的AUC 值分別為 0.88（0.73～0.96）、0.75（0.58～0.87）、0.97（0.86～0.99），兩兩比較，CT表現與胃腸道腫瘤標志物的AUC值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），聯合應用AUC值分別高于CT表現及胃腸道腫瘤標志物，差異均有統計學意義（P＜0.05）。聯合應用時靈敏度、準確度最高。（表2、圖2）

表2 CT表現、胃腸道腫瘤標志物及聯合應用的診斷效能

圖2 CT表現、胃腸道腫瘤標志物及聯合應用鑒別診斷AGC和PGL的ROC曲線

3 討論

本研究通過對比AGC和PGL的CT表現及胃腸道腫瘤標志物的差異，發現黏膜白線征、病灶強化程度、CEA可用于鑒別AGC和PGL，而AGC和PGL在胃周脂肪浸潤和腹腔淋巴結轉移方面無差異，CT表現和胃腸道腫瘤標志物聯合應用較單一方法具有更好的診斷效能。

多層螺旋CT在鑒別AGC和PGL中具有重要的價值，可以通過各種影像表現對兩者進行鑒別。本研究表明AGC患者中黏膜白線征多見，黏膜白線征主要表現在動脈期及靜脈期出現的黏膜表面斑片狀或條索狀的強化，由于AGC較PGL有較多新生血管，而且主要集中在腫瘤表面[4,9]，因此更容易出現黏膜白線征，這與既往研究一致[3]。本研究還表明AGC的病灶強化程度高于PGL，主要是由于AGC能產生大量的血管內皮生長因子促進腫瘤血管生成，且生成血管多為不成熟的毛細血管，而PGL起源于胃黏膜固有層和黏膜下層淋巴濾泡細胞，細胞排列緊密，血供不豐富，所以AGC的病灶強化程度高于PGL[5]。本研究中AGC和PGL患者胃周脂肪浸潤情況無差異，有研究表明PGL出現胃周脂肪浸潤的概率低于AGC[10-11]，但也有文獻表明二者差異無統計學意義[3,12]，可能與CT成像對該征象顯示欠佳及主觀因素影響有關，從而判斷過度[13]。AGC和PGL均可出現胃周淋巴結腫大及腹膜后淋巴結腫大，這與既往研究的結果[12]是一致的，但是也有一些鑒別點可以進行區分，如PGL淋巴結多出現在腎門下，AGC淋巴結多出現壞死等[3]。

胃腸道腫瘤標志物是胃腸道腫瘤的重要檢查方法，具有方便快捷、檢測費用低的優點，但存在靈敏度、特異度低的問題，可以用于胃腫瘤的早期診斷，為臨床提供鑒別診斷信息[14]。本研究中發現AGC和PGL患者中CEA陽性情況存在差異，而CT征象與胃腸道腫瘤標志物聯合應用較單一方法能夠提高診斷效能。相關研究表明CEA在不同腫瘤中陽性率存在差異，如大腸癌CEA陽性率高于胃癌[15-16]，繼往文獻也表明腫瘤標志物聯合影像檢查可以提高肺周圍型病灶、卵巢上皮腫瘤、睪丸生殖細胞腫瘤的診斷效能[17-20]。

既往有研究對比了影像組學模型及CT征象模型對AGC和PGL的鑒別診斷價值[10,12]，CT征象模型與本研究中CT表現模型診斷效能類似，本研究的CT表現與胃腸道腫瘤標志物模型診斷效能稍高于影像組學模型。雖然影像組學模型對于CT表現的分析更為客觀，但由于其計算復雜、特征可靠性有待研究等不足尚未應用于臨床，本研究中CT表現及腫瘤標志物數據更易獲得和分析，因此更適合應用于臨床。

本研究不足之處：①PGL組樣本量偏少，可能會產生誤差，需要納入更多樣本進一步研究；②可用于鑒別的CT征象較多，但本研究中只采用了較常用的指標進行研究，可能會對診斷效能產生影響，需要后期進一步研究；③本研究僅采用了常用的胃腸道腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA724，除此外還有CA125、CA242等，另外相關研究表明中性粒細胞/淋巴細胞比值與消化系統腫瘤的嚴重程度及預后狀況等存在相關性[21]，它們是否可用于AGC和PGL的鑒別診斷均有待于進一步研究。

綜上所述，AGC和PGL在CT征象、腫瘤標志物上存在差異，應用多層螺旋CT增強掃描并結合胃腸道腫瘤標志物具有更高的診斷效能，有利于兩種疾病的鑒別。