多層螺旋計算機斷層掃描對肝細胞肝癌微血管侵犯的預測價值

劉蕾，王哲，趙靜，郭廣春

南陽市中心醫院CT室，河南 南陽4730090

原發性肝癌是常見惡性腫瘤之一，且以肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）較為常見，臨床主要采用肝移植、手術切除、介入治療等，但HCC具有較高侵襲性和轉移性，總體治療效果不理想[1]。血管侵犯是HCC復發、轉移的常見原因之一，主要分為大血管侵犯和二級及以上肝靜脈或門靜脈癌栓，微血管侵犯作為其中之一，其在顯微鏡下主要顯示為內皮細胞襯覆血管腔內可見腫瘤細胞巢團，多見于門靜脈及其分支，而在肝靜脈分支中較為少見[2]。近年來，國內外多項研究顯示[3-4]，微血管侵犯是HCC血管侵犯的早期階段，是根治手術、肝移植后復發、轉移重要危險因素之一，也是腫瘤浸潤出現早期轉移標志。目前，HCC微血管侵犯術前檢查主要為肝臟穿刺活檢，但其作為有創檢查患者的接受度相對較低，且檢測結果準確度不高，因此，HCC微血管侵犯的診斷金標準仍是術后病理組織檢查，但檢查結果具有一定滯后性。隨醫學影像學技術不斷發展，各項術前微血管影像學檢查技術層出不窮，多層螺旋計算機斷層掃描（multisliecs helieal computed tomography，MSCT）已被多項研究證實在微血管侵犯中具有較高的應用價值[5-6]。因此，本研究探討MSCT對HCC微血管侵犯的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2019年8月南陽市中心醫院收治的擇期肝癌根治切除術的HCC患者。納入標準：①均符合《原發性肝癌診療規范（2017年版）》[7]相關診斷標準；②均為單發腫瘤，接受肝癌根治術治療，且術前均接受MSCT檢查；③MSCT檢查前均未接受任何抗腫瘤治療，且檢查時間與手術時間間隔＜1個月；④病歷資料、影像學資料均完整，能正常獲得研究所需數據；⑤影像學資料均未發現大血管癌栓形成。排除標準：①既往惡性腫瘤史、惡性腫瘤治療史，近期其他手術史；②合并心、肺、腎等重要臟器功能不全、嚴重造血及凝血功能障礙、免疫及全身系統疾病、出現遠處轉移等；③腹腔存在大量積液。依據納入和排除標準，本研究共納入120例HCC患者，根據術后病理結果顯示的微血管侵犯情況分為侵犯組（n=54）和未侵犯組（n=66）。侵犯組中男33例，女21例；年齡（65.33±5.32）歲；病毒感染類型：乙型肝炎病毒：43例，丙型肝炎病毒7例，乙型和丙型肝炎病毒4例；肝功能分級：A級45例，B級9例。非侵犯組中男36例，女30例；年齡（66.09±5.71）歲；病毒感染類型：乙型肝炎病毒51例，丙型肝炎病毒8例，乙型和丙型肝炎病毒7例；肝功能分級：A級52例，B級14例。兩組患者性別、年齡和病毒感染類型等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 MSCT檢查方法及判定標準

所有患者檢查前均禁食4～6 h，飲水800 ml，采用西門子雙源64排128層MSCT進行掃描，參數設定：電壓120 kV，電流200 mA，螺距1，層厚0.75 mm。首先對全肝進行平掃，然后將300 mgI/ml碘海醇經肘動脈注射，劑量1.5 ml/kg，注射流速約3 ml/s，分別于30、60、120 s進行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。判定標準：腫瘤邊緣光滑，腫瘤邊緣在各方位圖像上均顯示為光滑弧狀；包膜，門靜脈期、延遲期腫瘤邊緣環狀高密度影且清晰，包膜環繞腫瘤≥40%；暈征，門靜脈期早期、動脈晚期出現條帶狀強化或環狀強化，有延遲期減退呈等密度。腫瘤大小、CT值需進行3次測量后取均值，其中CT值測量需避開壞死、出血及囊變等區域，且不同CT值測量盡可能選同一病灶的相同層面。圖像均由2名以上高年資主治醫師采用盲法進行分析，并對有異議圖像進行協商，待結論一致后予以采納。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對所有數據進行統計分析，正態分布且方差齊性計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）評估MSCT對HCC微血管侵犯的診斷價值；以病理學診斷結果為金標準，評估MSCT對HCC微血管侵犯的診斷價值，MSCT檢查與病理結果的一致性采用Kappa值，Kappa值＞0.4即存在一致性，Kappa值＞0.75表示一致性較高；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCT對HCC微血管侵犯的診斷價值

MSCT診斷HCC微血管侵犯的準確度為90.83%（109/120）、靈敏度為 90.74%（49/54）、特異度為90.91%（60/66），且MSCT診斷HCC微血管侵犯結果與病理學診斷結果具有較高的一致性（Kappa=0.82）。（表 1）

表1 MSCT對HCC微血管侵犯的診斷結果與病理診斷結果的對照

2.2 影像學指標的比較

侵犯組患者腫瘤大小、邊緣毛糙、存在暈征、門靜脈期CT值、延遲期CT值均高于未侵犯組患者，腫瘤有包膜、動脈期CT值均低于未侵犯組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者影像學指標的比較

2.3 MSCT對HCC微血管侵犯的診斷效能

ROC曲線分析結果顯示，腫瘤大小、邊緣毛糙、有包膜、存在暈征、動脈期CT值、門靜脈期CT值、延遲期CT值AUC值均明顯低于上述指標聯合檢查AUC值，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3、圖1）

表3 MSCT對HCC微血管侵犯的診斷效能

圖1 MSCT診斷HCC微血管侵犯的ROC曲線

3 討論

HCC約占肝癌的85%～90%，目前最有效的治療手段仍為手術切除和肝移植，且隨著外科手術的不斷發展，HCC臨床療效已取得了較大提高，但長期預后仍不樂觀[8]。HCC的確診主要依靠術后病理學檢查，血管侵犯是公認的HCC術后復發、轉移的重要因素之一，而微血管侵犯是其早期表現，且僅在顯微鏡下可見，可在一定程度上影響手術治療效果[9]。隨著近年來醫學影像計數的不斷發展，術前影像學檢查預測HCC微血管侵犯取得了一定成果，但具體影像學表現尚不明確，而MSCT作為近年肝臟疾病常見檢查手段之一，其在HCC侵犯中預測價值仍需進一步明確。

本研究結果顯示，術前MSCT診斷HCC微血管侵犯結果與術后病理診斷結果一致性較高，且準確度、靈敏度、特異度均超過90%，這與楊朝林[10]研究結果基本一致。MSCT檢查的圖像清晰且穩定，可通過動態增強掃描能獲得動脈期、靜脈期及延遲期的多時相掃描圖像，在肝癌檢查過程中準確提供腫瘤供血情況，同時還可探查門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈是否存在癌栓，使其在HCC微血管侵犯檢查中優勢突出[11-12]。既往研究證實，腫瘤大小是微血管浸潤危險因素之一，且隨著腫瘤地不斷生長，微血管浸潤發生概率越高，本研究結果也顯示，HCC存在為微血管浸潤患者腫瘤大小明顯大于未浸潤患者[13]。腫瘤大致病理形態可在一定程度上預測微血管侵犯，有研究證實在肝癌中浸潤型微血管侵犯發生率最高，而單結節伴外生型、多結節融合型微血管侵犯發生率高于單結節型[14]。肝癌患者術前影像學檢查無法區分其類型，而張雪輝等[15]則認為，可通過腫瘤邊緣光滑情況進行代替，即腫瘤邊緣毛糙患者的微血管侵犯率較高，本研究也發現HCC存在微血管侵犯患者邊緣毛糙程度較高。李強等[16]研究認為，隨著腫瘤包膜完整程度減少其微血管侵犯率逐漸增高，本研究結果與此類似，本研究術前MSCT檢查發現，HCC未出現微血管浸潤患者的包膜相對較多。相關研究證實[17]，暈征是HCC微血管侵犯轉移部位，且形狀不規則、扭曲暈征其微血管侵犯風險更高，本研究也發現HCC微血管浸潤患者暈征存在比例更高。HCC發生期間患者供血情況也會出現系列變化，而微血管侵犯會使血管內皮細胞附著力降低，血管通透性增加，進而增加了門靜脈血流量[18-19]。因此，本研究將HCC微血管浸潤與微浸潤患者動脈期CT值、門靜脈期CT值、延遲期CT值進行比較，結果發現，侵犯組患者門靜脈期CT值、延遲期CT值均高于未侵犯組患者，動脈期CT值低于未侵犯組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），這與王東旭等[20]的研究結果類似。本研究還對不同MSCT檢查指標間對HCC微血管侵犯預測價值進行ROC曲線分析，結果發現，聯合診斷的預測價值最高，這與杜紫雷等[21]研究結果相似，表明術前MSCT檢查對HCC微血管浸潤的預測價值較好。

綜上所述，術前MSCT檢查對HCC微血管侵犯具有較好的預測價值，其診斷結果與術后病理診斷結一致性較高，其主要是通過腫瘤大小、邊緣毛糙、腫瘤有包膜、存在暈征、動脈期CT值、門靜脈期CT值、延遲期CT值指標間聯合提供更為詳盡影像學信息，進而提高診斷準確率。