改良盆底縫合術(shù)在肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌患者中的應(yīng)用

王健，高軍，曹原

北京市第六醫(yī)院普外科，北京100007

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，在中國，直腸癌患者中約75%為低位直腸癌[1]。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominal perineal resection，APR）是手術(shù)治療低位直腸癌的重要術(shù)式，于1908年由外科醫(yī)師Miles首先報(bào)道，但該術(shù)式易出現(xiàn)環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性及術(shù)中穿孔[2]。為改善傳統(tǒng)APR術(shù)式缺點(diǎn)，近年來提出的肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）具有降低CRM陽性率和術(shù)中穿孔率的優(yōu)勢(shì)[3]。然而ELAPE術(shù)式因手術(shù)切除范圍擴(kuò)大，增加了盆底重建難度。目前ELAPE術(shù)中常用的盆底重建方式包括肌皮瓣移植、生物補(bǔ)片修補(bǔ)以及直接縫合等，但哪種方式更優(yōu)尚未有定論[4]。北京市第六醫(yī)院近年來在ELAPE術(shù)中應(yīng)用改良縫合技術(shù)行盆底腹膜關(guān)閉，取得了良好效果。為此，本研究回顧性分析改良盆底縫合術(shù)在ELAPE治療低位直腸癌患者中的應(yīng)用效果，并與生物補(bǔ)片重建盆底技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，旨在評(píng)估改良盆底縫合術(shù)的安全性和有效性，以期為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月至2018年4月于北京市第六醫(yī)院行ELAPE手術(shù)的低位直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子腸鏡、組織病理學(xué)確診為原發(fā)性直腸癌；②年齡18～80歲；③腫瘤下緣與肛緣距離小于5 cm；④行根治性ELAPE手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；②合并腸梗阻、腸穿孔等急性并發(fā)癥；③妊娠期和哺乳期；④臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入64例低位直腸癌患者，按術(shù)中盆底縫合重建方式不同分為生物補(bǔ)片組（n=34）和改良縫合組（n=30）。生物補(bǔ)片組中，男19例，女15例；年齡39～80歲，平均（59.72±10.16）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.16±2.85）kg/m2；TNM分期：T3期21例，T4期13例。改良縫合組中，男18例，女12例；年齡36～79歲，平均（58.34±9.48）歲；BMI為（25.60±3.07）kg/m2；TNM分期：T3期19例，T4期11例。兩組患者性別、年齡、BMI、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

改良縫合組：全身麻醉后，患者取改良截石位。常規(guī)消毒后，按照全直腸系膜切除術(shù)原則銳性分離直腸系膜至骶骨岬，術(shù)中注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢、雙側(cè)腹下神經(jīng)、輸尿管及生殖血管等，沿直腸后間隙分離直腸至尾骨尖平面，分離兩側(cè)直腸側(cè)韌帶。距離腫瘤10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，充分止血并于直腸后方填塞一塊紗布，以作為會(huì)陰部操作的標(biāo)志。將遠(yuǎn)端直腸和直腸系膜推向盆腔，于乙狀結(jié)腸造口前，使用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉盆底腹膜，然后進(jìn)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。造口結(jié)束后，變換患者體位為折刀位，荷包縫合關(guān)閉肛門，圍繞肛門做梭形切口，于肛門外括約肌外側(cè)進(jìn)行分離，環(huán)周解剖肛提肌，如有必要，可行部分尾骨切除。切斷兩側(cè)肛提肌，取出預(yù)置的紗布及柱狀標(biāo)本，于骶前間隙放置引流管并逐層關(guān)閉會(huì)陰切口。

生物補(bǔ)片組：不進(jìn)行盆底腹膜縫合，患者行乙狀結(jié)腸造口術(shù)后，變換體位至折刀位，荷包縫合關(guān)閉肛門，圍繞肛門做梭形切口，于肛門外括約肌外側(cè)進(jìn)行分離，環(huán)周解剖肛提肌。切斷兩側(cè)肛提肌，取出預(yù)置的紗布及柱狀標(biāo)本。將人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片以Prolene縫線連續(xù)縫合固定于肛提肌腱弓，并于補(bǔ)片下方放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均隨訪觀察1年，以電話及門診復(fù)查方式進(jìn)行。記錄患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況。總生存率計(jì)算終點(diǎn)為各種因素導(dǎo)致的死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存分析采用Logrank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組均順利完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；生物補(bǔ)片組患者盆底重建時(shí)間明顯短于改良縫合組，術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于改良縫合組，住院總費(fèi)用明顯多于改良縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.3 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及生存分析

術(shù)后1年內(nèi)生物補(bǔ)片組患者局部復(fù)發(fā)3例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例，4例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡；改良縫合組患者局部復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，3例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡；兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及1年總生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3、圖1）

表3 兩組患者術(shù)后隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況的比較[n（%）]

圖1 生物補(bǔ)片組（n=34）和改良縫合組（n=30）患者的生存曲線

3 討論

對(duì)于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的低位直腸癌患者，根治性手術(shù)切除是治療的主要手段。ELAPE術(shù)式增加了手術(shù)切除范圍，降低了CRM陽性率和局部復(fù)發(fā)率，且手術(shù)視野較好，該術(shù)式在國內(nèi)最早于2008年開展，經(jīng)過數(shù)年的臨床應(yīng)用，ELAPE在低位直腸癌中的應(yīng)用取得了較好的成果[5-6]。ELAPE術(shù)中腹部和會(huì)陰手術(shù)不能同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)順序采取先腹部后會(huì)陰，在本研究中完成下腹部操作后，再將患者體位調(diào)整為俯臥折刀位進(jìn)行會(huì)陰部操作，這種體位使手術(shù)視野暴露更充分，術(shù)中沿肛門括約肌-肛提肌外側(cè)緣進(jìn)行解剖操作，僅需切斷會(huì)陰部向直腸的分支血管，出血量少。

研究顯示，直腸癌根治性切除術(shù)后CRM陽性與局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)[7]。王琦等[8]在一項(xiàng)薈萃分析中對(duì)ELAPE和傳統(tǒng)APR術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)ELAPE組術(shù)中穿孔率及復(fù)發(fā)率均低于APR組。相較于傳統(tǒng)APR手術(shù)，ELAPE增大切除范圍至肛提肌外側(cè)，降低了CRM陽性率，但是手術(shù)造成會(huì)陰缺損大，提高了盆底重建難度及會(huì)陰部傷口并發(fā)癥發(fā)生率[9]。目前針對(duì)ELAPE術(shù)后盆底重建的方法主要有直接縫合、肌皮瓣移植和生物補(bǔ)片修補(bǔ)[10]。報(bào)道顯示ELAPE術(shù)后直接縫合會(huì)陰部缺損，會(huì)陰部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%以上[11]。隨著研究的深入，相繼有學(xué)者使用臀大肌皮瓣和腹直肌皮瓣進(jìn)行盆底重建。Nelson和Butler[12]在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腹直肌皮瓣進(jìn)行盆底重建時(shí)，患者會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于應(yīng)用臀大肌皮瓣的患者。然而ELAPE術(shù)中采用肌皮瓣移植術(shù)既延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間還提高了皮瓣供應(yīng)區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率[13]。隨著生物材料技術(shù)的發(fā)展，生物補(bǔ)片被逐漸應(yīng)用于ELAPE盆底重建中，在國內(nèi)一項(xiàng)納入102例行ELAPE手術(shù)的低位進(jìn)展期直腸癌患者的多中心前瞻性研究中，83例患者采用生物補(bǔ)片進(jìn)行盆底重建，19例患者進(jìn)行直接縫合，研究結(jié)果顯示使用生物補(bǔ)片進(jìn)行盆底重建可以顯著降低會(huì)陰部切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[14]。本研究中，采用改良縫合技術(shù)進(jìn)行盆底腹膜縫合，并與生物補(bǔ)片修補(bǔ)技術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示改良縫合技術(shù)進(jìn)行盆底重建時(shí)間長(zhǎng)于生物補(bǔ)片修補(bǔ)，但并未延長(zhǎng)總體手術(shù)時(shí)間，接受改良縫合技術(shù)的患者術(shù)后住院時(shí)間更短，同時(shí)治療費(fèi)用更低，兩種盆底重建方式術(shù)后并發(fā)癥并未發(fā)現(xiàn)差異。在ELAPE中，改良縫合技術(shù)具有一定操作難度，要求操作者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行直腸及乙狀結(jié)腸游離時(shí)，應(yīng)盡可能預(yù)留盆底腹膜，這樣在縫合關(guān)閉盆底腹膜時(shí)相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于存在盆底腹膜缺損者，這種縫合方式并不適用，應(yīng)采取其他盆底重建方式。另外，本研究對(duì)兩組患者的生存情況分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者1年生存率無明顯差異，提示兩種盆底重建方式對(duì)患者短期預(yù)后影響無明顯差異，然而其對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響有待進(jìn)一步隨訪觀察。

綜上所述，ELAPE術(shù)中，與采用生物補(bǔ)片進(jìn)行盆底重建相比，改良縫合技術(shù)具有住院時(shí)間短、費(fèi)用低等特點(diǎn)，其應(yīng)用于低位直腸癌ELAPE術(shù)中安全、可行。本研究為回顧性研究，納入病例數(shù)有限，更全面、準(zhǔn)確的結(jié)論有待前瞻性、多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。