吸入給藥七步法的改進及其效果*

吳秀鳳，張 瑋，陳芳芳，李夢琪，丁永娟**

1 江南大學附屬醫院藥學部，無錫 214062；2 同濟大學附屬上海市肺科醫院藥劑科，上海200433

吸入給藥與其他給藥方式相比，具有用藥量小、起效迅速、全身不良反應少等特點，已被臨床廣泛應用于慢性呼吸系統疾病的治療[1]。由于吸入裝置結構多樣，精巧而復雜，使用操作不易掌握，有研究顯示，60%～70%的患者不能正確使用吸入劑[2]，而錯誤使用吸入裝置會導致疾病控制不理想，增加急性加重和副作用風險，因此對使用吸入裝置的患者進行使用指導具有重要意義[3]。英國Glenfield 醫院臨床藥師Anna Murphy 設計并創立了“吸入給藥七步法”[4]，適用于多種吸入裝置，給患者提供了簡明的使用方法；但由于患者的文化程度、接受和理解能力的不同，過于簡明的七步法可能會增加患者理解困難?，F通過對“吸入給藥七步法”進行改進，制定更詳細、明確的十步法，以期為患者提供更為適用的吸入給藥方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～12 月至本院呼吸科門診就診的COPD 和哮喘患者。入選標準：需使用吸入裝置≥1 月、無溝通交流及運動障礙，便于隨訪且自愿接受隨訪的患者。共收集323 例門診病例，符合選取條件的共243 例，篩除隨訪中斷及過程中更換裝置的，最終完成共166 例。

1.2 方法

1.2.1 “吸入給藥七步法”的改進 為讓患者更好理解和掌握裝置使用方法，在七步法基礎上，結合文獻報道、裝置結構特點、使用注意事項及患者吸入劑使用實際情況，制定了吸入給藥十步法。見表1。

表1 "吸入給藥七步法"改進前后具體步驟

改進內容主要為：將“七步法”中的步驟“2”分解為十步法中的步驟2 和3，增加了步驟9 和10，并根據不同裝置需要對其他步驟均進行了具體操作及步驟細節的說明。

1.2.2 制定評分表 根據改進的十步法，制定吸入裝置使用評分表，每個步驟正確操作得1 分，全部操作正確計10 分，得分≥8 分則視為基本掌握，表明患者可以正確操作吸入裝置。

1.2.3 藥師指導干預 藥師按照十步法對患者吸入裝置使用中存在的錯誤操作進行糾正、宣教至完全掌握，并提供操作視屏及步驟演示圖供其參照。首次指導后的第1、3、6 月電話或微信提醒患者來院交流或線上視屏隨訪，進行再次裝置使用指導干預（第6 個月僅隨訪），最終患者共接受3 次指導。

1.2.4 裝置使用評分 采用評分表分別對干預前、后患者吸入裝置操作進行評分。首次使用裝置的患者按說明書進行操作，評分作為干預前評分；以指導干預后的1、3、6 月對患者吸入裝置操作進行評分，作為干預后評分。

1.3 觀察指標

對比干預前后患者使用裝置的評分及正確率的變化。

1.4 統計方法

采用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均值±標準差（）表示，數值變量采用t 檢驗；α=0.05。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

在166 例患者中，男116 例，女50 例；年齡24～88 歲，平均（62.2±15.4）歲；COPD 121 例，哮喘45 例。

2.2 患者使用的吸入裝置情況

納入的吸入劑共4 種：噻托溴銨（粉霧劑，S）、沙美特羅氟替卡松（準納器，D）、布地奈德福莫特羅（都保，T）、沙丁胺醇（氣霧劑，V）。使用1 種吸入劑127 例 （占76.5%）；使用2 種及以上吸入劑39 例（占23.5%）。使用S 55 例、D 32 例、T 45 例，V 34 例。

2.3 改進的吸入法干預前后裝置使用情況

2.3.1 裝置操作評分及正確率變化 干預前患者吸入裝置操作總體平均分（AG）為5.6 分，僅27.1%的患者能夠正確操作吸入裝置，表明掌握情況整體較差。干預后患者裝置操作AG 正確率為73.2%，提高了46.1%，表明正確率提高了2.7 倍，兩組數據比較均差異具有統計學意義（P＜0.05），干預后患者對各種吸入裝置操作的掌握程度均得到明顯改善。見表2。

2.3.2 多次指導干預后效果分析 隨著干預次數的增加，患者裝置操作評分不斷提高，干預3 次后，患者裝置操作平均得分＞8 分，達到了基本掌握的水平。隨著干預次數增加（1～3 次），操作≥8 分人數從干預前45 人分別增加到107、139、158 人，使用正確率從27.1%分別提高到49.5%、64.4%、73.2%。

表2 干預前后吸入劑裝置使用評分及正確率變化

在所有裝置中，噻托溴銨粉霧劑（S）在患者中接受度最好；其次為沙美特羅氟替卡松（D）、沙丁胺醇（V）；布地奈德福莫特羅（T）最差。在吸入給藥十步操作中，步驟1/2/5/8/9/10 容易被掌握，經藥師1次指導改善明顯，3 次指導后幾乎完全掌握。而步驟3/4/6/7 在藥師反復指導后仍不能被所有患者掌握，其中以吸氣最難掌握，呼吸和屏氣步驟最易被患者忽略。

2.3.3 干預前后常見錯誤操作變化 除打開裝置和重復吸藥步驟外，其他操作步驟均存在較高錯誤率。經指導干預后，坐姿不正、嘴巴未包緊咬嘴及未漱口等錯誤率降低，而呼吸、吸氣、屏氣及清潔裝置等步驟仍存在較多錯誤。見表3。

表3 干預前后常見操作錯誤類型變化情況

3 討論

3.1 改進后吸入給藥法優勢

改進后十步法將準備工作細化到具體步驟，包括口腔清潔和坐直保持氣道通暢，用藥前進行口腔清潔，減少用藥后口腔藥物殘留，降低局部不良反應發生；坐姿不正會導致氣管前屈而狹窄，增加吸入藥物的阻力[2]，而坐直保持氣道通暢則能提高藥物的肺部沉積率。將啟動步驟分為打開裝置和裝藥兩步，因裝藥錯誤發生率較高，作為獨立步驟更易于宣教和評估。增加了清潔裝置和漱口兩個步驟，用藥結束后嘴咬部位通常會殘留口水，如不及時清理會增加裝置內部潮濕度，將影響以后每一次吸出的藥物的量及裝置的正常使用，最終影響治療效果。用藥結束后漱口可以將殘留在口腔內藥物清除，減少局部藥物的不良反應，尤其是含糖皮質激素的吸入劑，漱口操作至少進行3 次，將整個口腔內和咽喉部殘留藥物清除。

在本研究中，有23.5%患者同時使用兩種以上吸入裝置，同時使用多種裝置更易混淆步驟，而對每一個步驟進行細化說明有利于降低這種錯誤的發生。

3.2 十步法干預成效分析

采用吸入給藥十步法對患者使用裝置進行宣教，接受度普遍較好?；颊呶胙b置AG 及裝置使用正確率改善顯著，且裝置的各個步驟正確操作率均有了一定的提高。研究顯示，約1/5 的老年患者不能回憶起曾接受過的吸入器操作訓練，仍然錯誤使用，因此對其使用吸入劑過程中進行持續回訪、評估及指導意義重大[5]。本研究經3 次指導后裝置操作正確率逐次提高，表明采用改進的吸入法進行多次指導對提高使用正確率有良好助益，且通過藥師提供吸入劑使用專業指導，提高了患者用藥依從性、降低不良反應和治療費用[6]。改進的吸入給藥十步法與上述報道的吸入給藥法相比，更易理解和接受，可作為臨床吸入用藥的標準操作方法。

3.3 操作常見錯誤問題

使用吸入裝置的常見錯誤問題可分為易糾正和難糾正兩種類型。易糾正包括坐姿、含咬嘴、清潔裝置和漱口等操作，經過1 次指導即可得到明顯改善；難糾正主要為在吸藥前忘記呼氣、吸氣不達標、忘記屏氣三步，雖然經過多次指導干預，但仍是降低正確率的主要原因，藥師應對這些步驟反復加強宣教。除上述共性問題外，每個裝置還存在特有的錯誤操作：噻托溴銨（S）裝藥后反復刺破膠囊、影響藥物釋放；布地奈德福莫特羅（T）裝藥時傾斜導致劑量不足、裝置阻力大對吸氣要求高，未充分呼氣并用力深吸氣導致藥物浪費；沙丁胺醇（V）對操作協調性要求很高，吸氣與釋放藥物不同步，導致藥物利用度很低。因此藥師在使用指導時，既要關注操作中的難點問題，還要進行“因器施教”。