失能老人社區支持體系研究綜述

孔偉艷

(中國宏觀經濟研究院,北京 100038)

我國自1999年進入老齡化社會以來，人口老齡化、高齡化、失能化問題日益突出。2018年末，我國60歲及以上人口達24949萬人，在全國人口占比17.9%。其中失能老人(包括完全失能和部分失能老人)約4100萬人，約占老年人口的16.4%。據預測，到 2020年我國失能老人數將增長到4700萬人，2050年高達9700萬人[1]。我國重視失能老人照護問題，通過開展老年人能力評估、探索長期護理補貼與長期護理保險制度、逐步建立長期照護服務體系、大力發展社區養老等，對失能老人進行社會支持。國內學術界也加強了對失能老人社區支持的研究。認真梳理已有成果，分析我國失能老人社區支持的主要問題及深層原因，本文認為運用復雜系統理論探索失能老人社區支持體系，對于豐富失能老人社區支持理論、促進我國在“十四五”乃至以后相當一段時期積極應對人口老齡化工作具有重要的理論價值和應用價值。

一、失能老人社區支持體系的研究主題

(一)對失能老人的研究快速增長

中國知網搜索顯示，截至2019年6月9日，以“失能老人”為主題的論文已經達到1099篇。1980—2009年，每年論文數量都在10篇以下，有些年份甚至為0篇。2010年至今，每年論文數量呈現“井噴式”增長，2017年多達202篇，預測2019年達到230篇(圖1所示)。

已有成果主題聚焦在失能老人家庭照顧者研究[2]、失能老人社區居家養老及機構養老研究[3-5]、失能老人醫養結合養老模式研究[6]、失能老人長期照護及長期護理保險制度研究[7]1-18，[8]。也有部分學者圍繞失能率測算展開研究[9]。總體上看，多集中于理論研究而實踐發展相對滯后[10]。

圖1 “失能老人”主題論文年度發表趨勢圖(1980—2019年)

(二)對失能老人社會支持的研究在波動中增長

中國知網搜索顯示，截至2019年6月9日，以“失能老人”+“社會支持”為主題的論文為56篇。2003—2010年，每年論文數量最多為1篇。2011年至今，每年論文數量最少為2篇，最多為11篇，2019年預測值為11篇。

已有成果主要分布在社會人口學界與醫學界。在社會人口學界，有學者通過比較研究我國農村失能老人居家照護、社區照護和機構照護三種方式，指出不同失能程度和家庭結構的老人適合不同的照護方式，進而提出對不同的照護方式進行社會支持的具體路徑[11]。有學者建議我國針對失能老人制定長期照護服務專項規劃，構建長期照護服務體系[7]3。有學者基于德國、日本和韓國長期護理保險制度的經驗比較，提出加大對護理服務市場發展的政策扶持勢在必行[8]。在醫學界，已有成果一般以提高失能老人生活質量為目的，使用領悟社會支持量表(PSSS)、肖水源社會支持評定量表(SSRS)、生活質量量表簡表(WHOQOL-bref)等，分析失能老人生活質量與社會支持的關系[12]，或者不同失能老人與不同社會支持的關系[13]。

(三)對社區支持的研究快速增長

中國知網搜索顯示，截至2019年6月9日，以“社區支持”為主題的論文為447篇。1989—2006年，每年論文數量均在10篇以下，不少年份甚至為0篇。2007年至今，每年論文迅速增長，2015年多達63篇，預測2019年達到55篇。

國內學者主要從社會學與醫學視角展開研究。社會學視角主要研究社區支持需求、問題及對策[14-15]，少部分研究社區支持體系[16-17]。醫學視角主要研究社區支持與老年人健康、生活質量的關系[18-19]。

二、失能老人社區支持體系的研究內容

(一)失能老人

“失能”最初是一個醫學概念。Sidney Katz于1963年首先提出，用日常生活自理能力(ADLs)作為測定獨立生活能力的工具。ADL分為基礎性日常活動(BADL)和工具性日常生活活動(IADL)，分別偏重生活能力和社交能力，具體由軀體生活自理量表(6項)和工具性日常生活能力量表(8項)組成。ADL量表將吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動、洗澡6項指標中1-2項“做不了”的定義為“輕度失能”，3-4項“做不了”的定義為“中度失能”，5-6項“做不了”的定義為“重度失能”。

已有的以失能老人為研究對象的成果闡釋了失能老人的概念。已有的權威定義主要依據上述量表。例如，世界衛生組織(WHO)將失能老年人定義為，完成一項或幾項ADLs時存在障礙，或者完成一項或幾項IADLs時存在障礙的老年人。

已有研究認為，失能老人有狹義與廣義之分。狹義上，失能老人特指完全失能老人，半失能老人和完全自理老年人統稱生活自理老人。廣義上，失能老人包括失能、半失能老人，即喪失或者部分喪失生活自理能力，必須依靠他人照料的60歲以上的老人[7]8。其中，全失能老人為重度失能老人，半失能老人為輕度失能老人或中度失能老人[20]。

在失能評估與規模測算方面，國內學者結合我國國情加以創新。有學者將WHO的ICF健康框架與我國國家標準《殘疾人殘疾分類和分級》(GB/T26341-2010)相結合，從四個維度重構了我國失能指標的框架結構：四肢活動能力、視力、聽力、認知能力[21]。已有研究有的以截面數據為基礎，測算了不同年份老年人截面失能率，數值從2.95%—19.55%不等[22-23]。有的同時以追蹤數據為基礎，對同一隊列老年人失能率隨年齡增長的變化趨勢展開研究[24]。

在失能老人需求方面，國內學者多強調失能老人相對于非失能老人的特殊性與失能老人自身的異質性。有學者通過比較失能老人與非失能老人的社區養老服務需求，指出失能老人對社區養老服務需求較大，具體對醫療照護類別的醫療康復服務需求較大，尤其是褥瘡護理、幫助服藥、排泄介護、疾病康復護理需求，對養老設施類別的安裝緊急呼叫裝置需求較大[4]。有學者考慮到了失能老人自身的異質性，主張細化實施對象，尤其是在受益人群中明確失能老人類別，如輕度失能、中度失能、高度失能、“低保”失能、高齡失能等，從而增強失能政策的針對性[25]。

(二)社區支持

社區既是主要的社區支持主體，也是重要的社會支持主體之一。國外對社會支持的研究始于1897年法國社會學家迪爾凱姆在其著作《自殺論》中對于自殺原因的分析。關于社會支持的本質，有“資源說”、“關系說”[26]、“影響說”[27]、“系統說”[28]、“行為說”[29-30]等。

國內外采用三種標準對社會支持分類，包括社會支持的性質[31-33]、社會支持的主體[34-35]與社會支持的功能[36-38]。

社會支持包括主體、客體、介體三個要素。社會支持主體即社會支持的提供者。關于個人和家庭是否是社會支持主體，學術界主要有四種觀點。第一，個人和家庭都不是社會支持主體[39]。第二，個人和家庭都是社會支持主體[40]。第三，家庭是社會支持主體[41-42]。第四，個人是社會支持主體[30]。社會支持客體是社會支持的接受者或者對象，一般認為是指“脆弱群體”[43]、“社會脆弱群體”[44]或者社會弱者[45]。社會支持介體是社會支持的內容與手段。社會支持內容是社會支持主體以一定手段向社會支持客體提供的幫助，包括物質救助、生活扶持和心理慰藉[46]。社會支持內容在一定意義上決定社會支持手段[30]。

社區作為主要的社區支持主體，已有上百種定義，可以分為理論與工作兩個層面。理論層面，根據滕尼斯的定義，社區是由同質人口組成的價值觀念一致、關系密切、出入相扶、守望相助的富有人情味的社會群體[47]。國內外主要從功能主義與地域角度對社區下定義，前者認為社區是具有共同目標和利益關系的人組成的社會共同體[48]29；后者認為社區是在某一特定地區內共生的有組織的人群，或者具有地域性紐帶的社會組織[49]。他們認為，構成社區的基本要素包括人口、地域、公共服務設施、文化和制度、凝聚力和歸屬感[48]30-31。工作層面，社區是指聚居在一定地域范圍內的人們所組成的社會生活共同體。我國目前所稱的社區在城市一般是指街道或居委會，在農村則是指鄉、鎮或自然村[50]。

社區支持源于社區照顧。西方國家早在20世紀60年代就提出了“Ageing in Place”(在合適的環境中養老)理論。英國在20世紀70年代率先開始推行社區老年照護服務。巴利(M.Bayley)將社區照顧分為“在社區內照顧”和“由社區照顧”兩種模式。英國學者艾倫·沃克通過分層研究，提出了社區照顧“內—中—外”的結構，其中，內層指“在社區照顧”，中層指“由社區照顧”，外層指“為社區照顧”。20世紀80年代，西方發達國家在社區照顧服務方面日益成熟。亞當·帕菲和德米將社區照顧分為正式照顧和非正式照顧。

學術界對社區支持的研究自2007年以來迅速增加。有學者主張逐步形成家庭養老和社區支持的互動模式[42]。有學者主張對失能老人提供以社區為基礎的照顧服務[51]。有的學者認為，家庭親緣關系在社區層面的復制，以信任為核心的社區社會資本的構建是社區支持發展的關鍵[52]。

(三)社區支持體系

“體系”的理論淵源是復雜系統理論。復雜系統理論的出現以學者貝塔朗菲(Von Bertalanffy)1937年提出的一般系統理論為標志。20世紀70年代，耗散結構概念(比利時學者普利高津提出)、協同學(德國學者哈肯提出)和超循環理論(艾根提出)豐富了“一般系統理論”。20世紀70年代至90年代，復雜系統理論隨著分形理論、超循環理論的提出而快速發展，在20世紀80年代霍蘭(John Holland)提出復雜適應性系統理論(CAS)后得以深化。復雜系統理論的核心內容可以概括為：系統是一個有機整體，系統中各有機組成部分之間相互影響、相互作用。

復雜系統理論尤其是復雜適應性系統理論推動了社會支持體系的系統研究。有學者以復雜系統理論為基礎，構建了殘疾人養老服務社會支持體系，其中提出現階段可嘗試深化建設以城市社區為龍頭、以農村社區為落腳點的殘疾人養老服務社區支持體系[53]。已有成果中對社區支持體系的專門研究和具體研究較少。有學者從全國層面展開研究，提出創建以居家養老為基礎、社區助老服務網絡為依托、社會福利機構為補充、養老制度為保障的社區支持體系[16]。針對上海，有學者建議建立并推進以老年人群養老需求為導向，以政府供給為托底、市場供給為主體、家庭供給為支撐，志愿者和社工等社團組織供給為補充的全方位、全標準、全人群，且向計生家庭逐步傾斜的社區養老服務支持體系[17]。

三、失能老人社區支持體系的研究特點與方向

(一)已有研究的主要特點

已有研究具有以下特點：理論基礎上，已有研究成果主要以社會支持理論、需要層次理論、福利多元主義、復雜系統理論為理論基礎[54]；研究視角上，有學者以供需視角研究，有學者從需求分析的角度研究[7]15-18；研究范圍上，有的針對全國性問題開展研究，有的針對地區性問題設計社會支持體系[55]；研究方法上，主要采用定性研究與定量研究。定量研究多以調查問卷為基礎收集數據，有的問卷采用ADL量表和社會支持量表。總的來說，樣本數量與代表性有限，缺少整體數據。也有成果采用質性研究方法或者質的研究方法[56]。研究結論上，提出了加強對失能老人社會支持的建議，有的還以社會支持按照主體的分類為依據，提出了從幾個維度構建社會支持體系的思路[57]。

(二)今后研究的方向

1.按照社會支持三要素對失能老人社區支持開展研究。社區支持主體包括社區自治組織、社區社會組織、社區專業機構等正式組織，又包括老年人個人、家庭、鄰里、朋友等非正式組織。社區支持客體是廣義上的失能老人，即完成一項或者幾項軀體生活自理量表(ADLs)有障礙的老人。包括完全失能老人，即完成6項ADLs都有障礙的老人；與部分失能老人，即完成一項或者幾項ADLs有障礙的老人。社區支持介體包括物質、精神與服務。社區支持內容由失能老人需要與主體支持能力共同決定，并隨著失能老人需要與主體支持能力的發展而不斷調整。

2.對失能老人社區支持體系開展系統性研究。已有研究就如何對失能老人開展社區支持提出了建議，但多為碎片化的制度與政策，缺少對社區支持體系的系統研究。因此，有必要以復雜系統理論為基礎，對社區支持體系開展深入、系統的研究。研究重點為：社會系統中的社區支持怎樣影響失能老人身心健康，失能老人需要怎樣的社區支持，社區支持應當怎樣變化才能促進失能老人身心健康。

3.采用定量研究與質性研究相結合的方法開展研究。定量研究與質性研究各有優缺點。定量研究的優點是樣本量大，研究方法規范，缺點是難以發現數據背后的深層原因。況且，一些學者只是按照自己的失能評估量表，在部分地區、部分社區展開了少量問卷調查，不能反映全國情況。同時，調查對象能否如實填寫問卷，也是存疑。質性研究尤其是其中的田野調查，能夠在語言溝通的同時，結合調查對象的生活環境、表情動作等進行綜合判斷，并透過現象深入思考其原因，因而更加真實深刻，缺點是樣本量小，對調查對象的代表性要求較高。只有將兩種方法結合起來，才能取長補短，得出科學準確的研究結論。