基于HACCP的四肢皮瓣移植術后康復護理效果觀察

劉曉娜 李華

皮瓣移植術是常用的皮膚軟組織治療措施之一，雖然皮瓣移植術方案不同，但均重視術后康復及皮瓣血運的維護，以避免出現諸如皮瓣內瘀血、血管危象等并發癥的發生[1-3]。隨著我國城鎮化的逐步推進，交通事故逐漸增加，這使得四肢創傷患者數量隨之提高。與四肢創傷伴隨而來的是皮膚軟組織損傷，這也是皮瓣移植術應用率提升的主要原因之一[4,5]。據文獻報道，積極有效的護理措施是改善皮瓣移植術后康復效果的重要措施[6-8]。HACCP是一種以對危害的分析結果與關鍵點的控制方案為基礎的風險管控手段，而該方案應用于皮瓣移植術后，則需在探查康復護理全過程后，評估護理各環節的風險，在找到關鍵點后，采用控制措施，實現對康復護理質量把控、提升康復效果的目的[9,10]。本次研究嘗試在四肢皮瓣移植術后康復護理中聯用常規護理及HACCP方案，以達到提升術后康復效果的目的，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2016年1月至2019年1月在本院接受治療的四肢創傷的患者116例為研究對象，采取隨機原則將其分組，對照組及觀察組，每組58例。對照組，男32例，女26例；年齡20～68歲，平均(43.89±13.55)歲；BMI 20.50～26.64 kg/m2，平均BMI (23.50±2.99)kg/m2；致傷原因，車禍致傷25例(43.10%)，利器切割傷13例(22.41%)，高空摔跌11例(18.97%)，其他9例(15.52%)；左手受傷13例(22.41%)，左前臂5例(8.62%)，左肘部2例(3.45%)，右手11例(18.97%)，右肘部5例(8.62%)，右前臂6例(10.34%)，左足6例(10.34%)，左小腿2例(3.45%)，右足7例(12.07%)，右小腿1例(1.72%)。觀察組，男33例，女25例；年齡22～70歲，平均(44.48±14.21)歲；BMI 20.29～26.18 kg/m2，平均BMI(23.31±2.16)kg/m2；致傷原因，車禍致傷23例(39.66%)，利器切割傷12例(20.69%)，高空摔跌10例(17.24%)，其他8例(13.79%)；左手受傷6例(10.34%)，左前臂6例(10.34%)，左肘部3例(5.17%)，右手12例(20.69%)，右肘部7例(12.07%)，右前臂7例(12.07%)，左足5例(8.6%)，左小腿2例(3.45%)，右足8例(13.79%)，右小腿2例(3.45%)。2組一般資料數比較據差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 (1)入院后經影像學檢查、體格檢查，明確四肢創傷，且需經皮瓣移植術進行治療；(2)意識清楚，無精神系統疾病；(3)知情同意，自愿參與；(4)本院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 (1)無法承受皮瓣移植術；(2)藥物過敏；(3)重要臟器嚴重功能不全；(4)研究期間脫落。

1.4 方法 對照組，實施常規護理方案。觀察組，施行護理方案+HACCP方案：(1)建立HACCP護理小組，護士長、其余護士分別為組長、組員；查閱與HACCP相關文獻，明確HACCP原理，了解實施方案執行技巧，分析皮瓣移植術后康復護理工作流程與關鍵控制點；采取頭腦風暴模式，多次討論，針對護理方案中各環節的共性問題，制定監控程序，明確HACCP各環節控制點限制與矯正措施，落實個人工作職責；在護理方案中凡是涉及到危重患者康復風險及安全性的問題及細節，均需重點分析，嚴格執行風險防控措施，且由護士長、2名資深護士組成的護理管控小組定期檢查，保證護理措施執行程度達到預期標準。(2)疼痛護理：疼痛是一種常見的不良刺激，能夠造成患者身心痛苦，使其產生焦慮、抑郁等負面情緒，對術后康復訓練及護理形成抵觸情緒，甚至抗拒治療；對于一般疼痛患者，護士一般遵醫囑予以非甾體鎮痛藥減輕疼痛，若疼痛難以忍受，或嚴重影響睡眠質量，則遵醫囑行靜脈鎮痛。(3)皮瓣血運護理；皮瓣血運異常多表現為血運障礙，多見術后3 d內發生，可分為動脈性表現(色白、溫低)、靜脈性表現(青紫色，或有瘀斑、水皰，呈進行性加重)；護士術后72 h內每隔1～2 h評估皮瓣血運情況1次，若無法確定血運障礙嚴重程度，建議針頭穿刺皮瓣遠端真皮內部，若發現無血液外流，這屬于動脈血運障礙，若血液呈暗紅/黑，則表明存在靜脈血運障礙；為避免皮瓣表皮發生剝離，建議手指反復按壓皮瓣以此判斷血運情況；并調整體位，抬高患肢，促使靜脈血液與淋巴液順利回流，并達到盡早緩解肢體腫脹、皮瓣血供充足且未受壓的目的；若發現皮瓣術后早期出現皮緣持續滲血等皮瓣血液微循環障礙表現，注意及時做好標記，聯絡醫師，盡快處理。(4)手術部位風險防控，持續監測患者生命體征，囑其平臥2周，且在術后4周內嚴禁參與重體力活動，術后48 h根據病情變化，及時調整體位，降低壓力性損傷風險，且依照季節及氣溫變化，決定是否開展紅外烤燈照射；一旦發現皮瓣顏色、溫度等發生異常，及時開展血管危象對癥處理措施；持續吸氧(氧流量3.0 L/min),增加血氧含量；若發現皮瓣或手術切口出現異味、疼痛、分泌物滲出等情況時，考慮到可能是感染，及時與醫師聯絡，盡快換藥，并觀察局部臨床表現，對癥處理。(5)藥物護理。藥物是康復護理中不可或缺的重要治療手段，多應用于術后防控感染、抗痙攣及抗栓塞等治療環節過程中，常用藥物包括阿司匹林、左旋糖苷等；在予以藥物前，為降低藥物使用風險，護士需在予以患者藥物前，先行開展健康教育宣傳，比如囑其多食蔬菜水果及富含纖維的食物，避免便秘，或遵醫囑利用緩瀉藥物降低避免發生風險；囑咐患者積極配合基礎性疾病的治療。(6)外固定架的皮瓣術后康復護理風險環節之一，為降低針孔感染、皮瓣受壓風險，需嚴格制定每日清潔方案，2次/d清潔，保持針孔或手術切口清潔衛生。(7)皮瓣中不少來自于胸背部的皮膚，在供區皮膚被切除后，局部活動及呼吸運動受到限制，患者可能出現不愿咳嗽、呼吸時切口等原因造成的局部痰液淤積，增加肺部感染風險，建議加強呼吸功能鍛煉，及時通常氣道，如有需要，及時予以霧化吸入劑，促使氣管分泌物盡快被排除。(8)為不牽拉局部皮瓣，造成四肢皮瓣血供受到影響，建議在制動期間，注意加強局部功能鍛煉，促進下肢血液循環，嚴禁過早增加下肢負重。

1.5 觀察指標 觀察指標：(1)組間時間指標差異，出院時統計：①抗生素應用時間；②拔管時間；③住院時間。(2)組間皮瓣成活情況差異，術后隨訪6個月，末次隨訪，統計分析皮瓣成活情況。(3)組間術后血管危象分級分布差異，出院時統計：① 1級，毛細血管加快充盈，皮瓣色紅；② 2級，有暗紅色斑，系靜脈血栓；③ 3級，暗紅色斑擴大，且皮紋少，皮低溫，且腫脹；④ 4級，腫脹加劇、色黑，無皮紋，且低溫；⑤合計，前4項累積總和。(4)組間術后發生血管危象情況差異，出院時統計：①發生時間，分析組間差異；②不同時間段內發生情況：a.術后6 h；b.術后24 h；c.術后48 h；d.術后72 h。(5)組間術后不同時間點皮瓣評分差異，評估時間為術后6 h、72 h時：①疼痛，依照VAS疼痛評分判斷，0～10分，分數越高，疼痛越嚴重；②顏色：a.0分鮮紅；b.1分暗紅；c.2分青紫；d.3分黑色或有花斑；③溫度：a.0分正常；b.1分稍低于健側(溫差<1℃)；c.2分低于健側(溫差<1～2℃)；d.3分明顯低于健側(溫差>2℃)d；④質地：a.0分無腫脹；b.1分輕度腫脹；c.2分明顯腫脹，皮紋減少；d.3分嚴重腫脹，無皮紋，或有張力性水皰；⑤血管充盈度：a.0分按壓恢復時間2 s(正常)；b.按壓恢復時間<2 s；c.按壓恢復時間<1 s。(6)組間不同時間點皮瓣斷蒂恢復情況差異，以知覺、痛覺等恢復為評估標準，評估時間點：①術后3 d；②術后4～7 d；③術后>7 d分析。

2 結果

2.1 2組時間指標差異 觀察組時間指標均縮短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組時間指標差異

2.2 2組皮瓣成活情況 觀察組術后皮瓣成活率[91.38%(53/58)]與對照組[81.03%(47/58)]比較，差異無統計學意義(χ2=2.6100，P=0.1062)。

2.3 2組術后血管危象分級分布差異 觀察組術后72 h內血管危象分級分布與對照組間比較，數據差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后血管危象等級分布情況差異 n=58,例(%)

2.4 2組術后發生血管危象情況差異 觀察組術后發生血管危象時間(50.25±15.48)h延長于對照組的(39.50±16.36)h，組間數據差異有統計學意義(t=3.6350，P=0.0004)；觀察組術后4個時間點血管危象發生率對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后血管危象發布情況差異 n=58,例(%)

2.5 2組術后不同時間點皮瓣評分差異 觀察組術后不同時間點皮瓣的疼痛、顏色、溫度、質地和血管充盈度評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后不同時間點皮瓣評分差異 n=58,分，

2.6 2組不同時間點皮瓣斷蒂恢復情況差異 觀察組術后3 d及4～7 d皮瓣斷蒂恢復率均高于與對照組，而術后7 d則低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間點皮瓣斷蒂恢復情況差異 n=58,例(%)

3 討論

HACCP是確認并分析生產過程中可能出現的任何風險項目，并加以控制，降低風險發生的管理體系，且以預防為主[11]。本次研究借鑒該管理體系，并將其應用于四肢創傷后皮瓣康復護理過程中。四肢創傷多因交通事故、燒傷、高空摔跌等所致，且多伴發肌肉、骨骼等外露或缺損，污染風險較高，手術難度較大[12]。皮瓣是人體創傷修復的重要方法之一，移植成功的標志是皮瓣能夠獲得持續有效的動脈血供以及暢通的靜脈回流，且新生血管能夠良好吻合主干血管[13]。在皮瓣移植后積極開展科學有效的安全管理，是保障皮瓣成功移植的有效方案。目前，臨床上有不少文獻報道，在皮瓣移植術圍術期采用新進護理方案，以此達到提升護理服務質量，降低皮瓣移植術后風險的目的[14]。

影響康復護理質量的因素包括病情嚴重程度、皮瓣大小及范圍、疼痛、皮瓣血運等，因此，在皮瓣移植術后康復護理方案中，注意幾個關鍵環節，比如精神心理、術后并發癥、術后藥物治療、術后體位等，并采取積極對癥措施，有助于提升康復護理效果，減少感染及皮瓣血運障礙。本次研究中，觀察組時間指標均縮短于對照組(P<0.05)；研究證實，加強關鍵點護理質量及風險項，能夠加快術后康復進程。觀察組、對照組護理方案在術后皮瓣成活方面效果相當。觀察組術后血管危象發生時間相對對照組而言更長，發生程度更輕，而且干預后皮瓣知覺等功能恢復情況更好(P<0.05)。本研究證實，利用HACCP方案強化四肢皮瓣移植術后康復護理，有利于恢復皮瓣功能。

總之，皮瓣移植術在臨床上應用率較高，而在術后康復護理方案中，聯用HACCP方案，通過建立HACCP護理小組，了解實施技巧及原理，分析HACCP方案中關于皮瓣移植術后康復護理中關于心理精神、疼痛、皮瓣血運、感染、體位、手術部位、術后服藥、使用外固定架、肢體功能鍛煉等方面的關鍵點，分析其中風險，采取以預防為主的干預措施，以此減輕患者受到的痛苦，提升皮瓣成活率及恢復情況，降低血管危象率，提升皮瓣移植術后皮瓣恢復情況，從而獲得更好的康復效果。