品管圈活動(dòng)降低重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留的效果觀(guān)察

史玲艾 趙紅娟 安淑華 董偉然 郭紅娟 張桂枝 高文杰

品管圈(quality control circle，QCC)是以全員參與的方式，持續(xù)不斷地推行管理及改善自己的工作場(chǎng)所，提高護(hù)理質(zhì)量的工作方法，從尊重人性出發(fā)，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，使員工自動(dòng)自發(fā)地參與管理活動(dòng)，在工作中獲得滿(mǎn)足感與成就感[1]，是一種運(yùn)用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊(duì)精神的改進(jìn)程序。小兒重癥肺炎是臨床上較為常見(jiàn)的一種兒科常見(jiàn)病，可導(dǎo)致患兒發(fā)生中毒性腦病、中毒性腸麻痹以及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中呼吸衰竭導(dǎo)致的二氧化碳潴留較常見(jiàn)，小兒重癥肺炎因炎癥蔓延到支氣管，細(xì)支氣管及肺泡時(shí)，支氣管因粘膜炎癥水腫，造成管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)炎癥滲出物，從而妨礙了通氣和換氣功能，最后導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留[2]隨著二氧化碳升高，患者出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，如呼吸困難、發(fā)紺、肺性腦病、上消化道出血、心律失常、甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)的抑制癥狀，如昏睡、昏迷等危及生命。自2016年1月至2017年12月，我科將品管圈理論應(yīng)用于降低重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率中，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我科2016年1月至2017年12月130例重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的患兒作為研究對(duì)象，其中2016年1～12月收治的70例重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的患兒設(shè)為品管圈活動(dòng)前組，2017年1～12月共60例設(shè)為品管圈活動(dòng)后組，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1個(gè)月～8歲；(2)符合重癥肺炎診斷；(3)合并先天性心臟病者符合先心病診斷，排除法洛四聯(lián)癥等復(fù)雜先心病。品管圈活動(dòng)前組中男38例，女32 例；年齡1月～8歲，平均(2±0.2)歲；其中50例為重癥肺炎，20例為重癥肺炎合并先天性心臟病，體重4.7～29 kg,平均體重(12±2.27)kg；入院時(shí)病程1～7 d，平均病程3 d。54例給予鼻導(dǎo)管吸氧，16例給予CPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣。品管圈活動(dòng)后組中男28 例，女32例；年齡1月～6歲，平均(1.8±0.6)歲，其中47例為重癥肺炎，13例為重癥肺炎合并先天性心臟??；體重5.1～30 kg,平均體重(11±1.99)kg；入院時(shí)病程1～6 d，平均病程3 d。給予鼻導(dǎo)管吸氧46例，給予CPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣14例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，家屬知情同意并愿意參加本研究,應(yīng)用相同治療方法，排除應(yīng)用丙種球蛋白治療的患兒。2組患兒性別比、年齡、體重、病原學(xué)、入院時(shí)病程、平均病程、主要臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 圈員的組成：全圈共有副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師6名，護(hù)士3名；學(xué)歷本科4名,在讀本科4名,專(zhuān)科3名,平均年齡30歲。設(shè)品管圈圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃與組織，護(hù)士長(zhǎng)為督導(dǎo)員。

1.2.2 品管圈活動(dòng)步驟：制定工作計(jì)劃、找出科內(nèi)的問(wèn)題、確定主題、現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、掌握改善主題的重點(diǎn)、制定目標(biāo)、提出對(duì)策、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)。

1.2.2.1 確定主題：召開(kāi)品管圈圈員會(huì)議，圈員針對(duì)本科存在的問(wèn)題，提出幾個(gè)待選主題，通過(guò)腦力激蕩法，小組全體成員從問(wèn)題的緊迫性、上級(jí)重視程度、可行性、預(yù)期效果、圈能力等方面分別用5分、3分、1分3個(gè)等級(jí)打分，總分最高者為本次要解決的活動(dòng)主題[3]。最終確定主題為“降低重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的發(fā)生率”。

1.2.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析:現(xiàn)狀調(diào)查：調(diào)查分析本科室2016年1～12月收治的70例重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的患兒，調(diào)查內(nèi)容包括患兒入院時(shí)是否存在二氧化碳潴留，未發(fā)生二氧化碳潴留前的護(hù)理措施，發(fā)生二氧化碳潴留后的護(hù)理措施等。結(jié)果及原因分析：調(diào)查發(fā)現(xiàn)該期間內(nèi)收治重癥肺炎患兒70例，共有20例發(fā)生不同程度的二氧化碳潴留，發(fā)生率為28.57%，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，小組成員從入院后宣教、護(hù)患溝通、護(hù)理措施3個(gè)方面分析“二氧化碳潴留發(fā)生率較高”的原因。見(jiàn)圖1。

圖1 重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率較高的原因分析魚(yú)骨圖

1.2.2.3 制定目標(biāo):目標(biāo)值是重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率降至10%，對(duì)全體圈員進(jìn)行關(guān)于肺通氣和肺換氣原理的學(xué)習(xí)，研究降低二氧化碳潴留發(fā)生的護(hù)理方法，加強(qiáng)入院宣教和護(hù)患溝通。

1.2.2.4 對(duì)策實(shí)施

1.2.2.4.1 改進(jìn)護(hù)理方法:①保持呼吸道通暢：CO2潴留患兒大多出現(xiàn)睡眠多，神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，咳嗽反射差，呼吸道分泌物無(wú)法排出，進(jìn)一步阻礙肺通氣和肺換氣[4],霧化吸入、排痰是保證呼吸道通暢無(wú)阻的必要措施，所以要加強(qiáng)患兒吸痰護(hù)理，每2小時(shí)翻身拍背吸痰一次，清理呼吸道，正確叩背為手握雞蛋樣空心、從下往上、由外向內(nèi)。痰液粘稠者給于霧化吸入，飲食差者，及時(shí)給予鼻飼，適當(dāng)喂水，稀釋痰液，以利排出。呼吸道的通暢對(duì)患者呼吸節(jié)奏的保持具有重要的意義，加之配合醫(yī)生及時(shí)使用霧化吸入或物理的清痰方式及時(shí)清除呼吸道分泌物，囑患者多飲水，可有效的預(yù)防二氧化碳潴留[5]。吸痰注意事項(xiàng)：吸痰前護(hù)理：吸痰前先為患兒予以純氧吸入，時(shí)間1～2 min。調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓，壓力不超過(guò)13.3 kPa。選擇硬度適中、彈性良好、管壁堅(jiān)挺、光滑的吸痰管。吸痰方法：首先輕拍患兒背部，把握好拍背的頻率和力度，拍背后1 min左右再開(kāi)始吸痰，吸痰時(shí)需無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間保持在4～5 s內(nèi)?？诒乔晃敌璋纯谇弧⒈乔坏捻樞?，吸痰管插入深度以引起嬰兒咳嗽為益。開(kāi)放負(fù)壓后，同時(shí)旋轉(zhuǎn)吸痰管，手法輕柔。吸痰結(jié)束后給患兒及時(shí)安撫及舒適的頭高腳底的斜坡臥位。②協(xié)助患兒過(guò)度通氣:被動(dòng)呼吸操：操作者雙手抓住患兒兩腳，雙腿并攏，屈膝向上擠壓腹部以促進(jìn)肺內(nèi)殘氣量排出，視患兒耐受情況，每次10～15次，2 h/次，喂奶前或喂奶后1 h做，防止嘔吐。復(fù)蘇囊加壓給氧：用復(fù)蘇囊連接氧氣裝置，氧流量8 L/min，充分罩住患兒口鼻，盡量在吸氣時(shí)擠壓，視患兒耐受情況，每次做5～10個(gè)，2～3 h/1次，喂奶前或喂奶后1 h做，防止嘔吐。國(guó)內(nèi)外多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)改善呼吸功能、糾正低氧血癥及二氧化碳潴留有明顯作用[6]。無(wú)創(chuàng)輔助通氣能迅速改善通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，是治療二氧化碳有效的措施之一， 無(wú)創(chuàng)輔助通氣具有安全有效、設(shè)備簡(jiǎn)單、操作便易、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，其裝置采用出氣管與水封瓶連接的方式，持續(xù)活躍跳動(dòng)的氣泡對(duì)氣道的振蕩作用，有利于呼吸道分泌物的排出，結(jié)合臨床拍背吸痰，可減少二氧化碳潴留[7-9]。

1.2.2.4.2 加強(qiáng)入院宣教和護(hù)患溝通:小兒重癥肺炎患兒由于自身抵抗力比較差、病情嚴(yán)重,對(duì)醫(yī)院及其周邊環(huán)境比較陌生,內(nèi)心時(shí)常處在恐懼感之中。對(duì)患兒病情康復(fù)帶來(lái)不良的影響,叮囑患兒家屬時(shí)時(shí)勸護(hù),從而穩(wěn)定患兒情緒。注意保持患兒病房空氣新鮮、注意通風(fēng)換氣,其室溫控制在18℃左右。讓家屬了解發(fā)生重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的風(fēng)險(xiǎn)以及嚴(yán)重后果，適時(shí)對(duì)患兒家屬實(shí)施健康教育，講解發(fā)生二氧化碳潴留的原因，讓患兒家屬參與到預(yù)防與護(hù)理中，使患兒家屬能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)患兒的康復(fù)起到積極的作用，同時(shí)也增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系。綜合護(hù)理干預(yù)除了包含健康宣教與用藥指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理措施外,給予患者心理護(hù)理,飲食指導(dǎo),運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及出院指導(dǎo)和隨訪(fǎng)干預(yù),使護(hù)理者與患者之間接觸更加密切,更容易取得患者信任和配合,通過(guò)與患者建立密切和長(zhǎng)期聯(lián)系,給予患者全面、長(zhǎng)期的護(hù)理干預(yù),能夠更大程度地提升患者治療依從性,增強(qiáng)患者治療效果[10]。

1.2.2.4.3 組織實(shí)施及檢查：各組員按照制定的措施來(lái)實(shí)施該品管圈活動(dòng)，每周由圈長(zhǎng)組織成員集中1～2次，匯總各小組成員的意見(jiàn)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)調(diào)整措施，并更新措施實(shí)施，保證該活動(dòng)的順利開(kāi)展。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 入院后3 d每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，血氧分?SpO2)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2),重癥肺炎轉(zhuǎn)歸時(shí)間，住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)前后重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留情況及血氧指標(biāo)比較 品管圈活動(dòng)后重癥肺炎患兒發(fā)生二氧化碳潴留少于活動(dòng)前，血氧指標(biāo)明顯高于品管圈活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 品管圈活動(dòng)前后重癥肺炎患兒二氧化碳潴留發(fā)生情況及血氧指標(biāo)比較

表2 品管圈活動(dòng)前后重癥肺炎患兒二氧化碳潴留發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 品管圈活動(dòng)前后重癥肺炎轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較 品管圈活動(dòng)后重癥肺炎轉(zhuǎn)歸時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 品管圈活動(dòng)前后重癥肺炎轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較

2.3 品管圈活動(dòng)前后住院時(shí)間比較 品管圈活動(dòng)后住院時(shí)間較活動(dòng)前縮短(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 品管圈活動(dòng)前后住院時(shí)間比較

3 討論

肺炎是兒科常見(jiàn)呼吸道炎性疾病，起病急驟，重癥肺炎可引發(fā)呼吸衰竭和多器官功能衰竭，死亡率較高，早期及時(shí)治療是挽救患兒生命的關(guān)鍵[11]。大量CO2潴留，PaCO2升高，可引起呼吸性酸中毒，同時(shí)因嚴(yán)重缺氧，氧化過(guò)程障礙，酸性代謝產(chǎn)物又增多，常可并發(fā)代謝性酸中毒。CO2潴留使腦脊液氫離子濃度增加，影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞興奮性，抑制皮質(zhì)活動(dòng)，隨著CO2的增加，對(duì)皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng)，引起皮質(zhì)興奮，若CO2繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。高碳酸血癥和酸中毒及PaCO2升高不但抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，而且還可直接作用于腦血管，當(dāng)PaCO2超過(guò)正常水平1.33 kPa (10 mm Hg)時(shí)腦血管擴(kuò)張，腦血流量可增加50%。PaCO2過(guò)高，可使腦血管明顯擴(kuò)張充血，同時(shí)毛細(xì)血管壁通透性增高，引起血管源性腦水腫，顱內(nèi)壓升高和視神經(jīng)乳頭水腫，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致腦疝形成。嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中樞和心臟活動(dòng)，加重血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降，心肌收縮力降低等不良后果。缺O(jiān)2和CO2潴留均能引起肺動(dòng)脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和增加右心負(fù)擔(dān)。綜上所述，對(duì)于重癥肺炎患兒及時(shí)降低清除二氧化碳潴留非常重要。

品管圈管理活動(dòng)是起源于20世紀(jì)50年代的一種新的管理方式， 該管理方法主要通過(guò)組織相同工作環(huán)境的人員,并引導(dǎo)其建立圈團(tuán)體,然后通過(guò)集思廣益或者全員協(xié)作等科學(xué)方式,促進(jìn)相關(guān)工作活動(dòng)更加有序、更合理,進(jìn)而有效改善和提升工作質(zhì)量，該管理方式已經(jīng)逐漸應(yīng)用到臨床護(hù)理管理活動(dòng)中[12]。品管圈活動(dòng)充分調(diào)動(dòng)圈員們分析、解決問(wèn)題的主動(dòng)性，有效降低了重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率，通過(guò)科學(xué)的方法找出并確定護(hù)理工作中存在的主要問(wèn)題，并有針對(duì)性地解決這些問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，開(kāi)展品管圈活動(dòng),針對(duì)活動(dòng)前重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率高的現(xiàn)象進(jìn)行綜合性分析，針對(duì)宣教、護(hù)患溝通以及護(hù)理措施無(wú)針對(duì)性的現(xiàn)狀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，加強(qiáng)了入院宣教和溝通，改進(jìn)了針對(duì)重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的護(hù)理措施，從而有效降低了重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留的發(fā)生率，縮短了重癥肺炎患兒轉(zhuǎn)歸時(shí)間，進(jìn)而縮短了患兒住院時(shí)間，提高了基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高了患者滿(mǎn)意度。通過(guò)品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，也提高了護(hù)理人員對(duì)重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留的護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)之間的合作。

品管圈最早起自美國(guó)，又被稱(chēng)作“戴明環(huán)”，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)最常對(duì)企業(yè)發(fā)展起到積極意義，鑒于品管圈取得的良好應(yīng)用效果，醫(yī)院也創(chuàng)新的將品管圈應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理工作當(dāng)中[13]。國(guó)內(nèi)應(yīng)用品管圈主要基于對(duì)企業(yè)效益的作用，往往會(huì)確立企業(yè)精神培養(yǎng)企業(yè)文化，另外領(lǐng)導(dǎo)一般重視品管圈活動(dòng)，以期動(dòng)員所有員工積極性，更起到促進(jìn)對(duì)員工工作以及企業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)，更加充實(shí)品管圈[14]。品管圈活動(dòng)的實(shí)施意義：品質(zhì)圈的開(kāi)展不僅可以提高護(hù)理人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，還可以增強(qiáng)其責(zé)任心，人人開(kāi)始關(guān)心自己的學(xué)習(xí)和環(huán)境，效率意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)、改進(jìn)意識(shí)隨著活動(dòng)的進(jìn)行不斷提高，品管圈提倡每個(gè)護(hù)理人員既是決策者，又是管理者、執(zhí)行者，正是在管理過(guò)程中，賦予他們真實(shí)的參與感，使其自身價(jià)值得到最佳的發(fā)揮，為他們創(chuàng)造一個(gè)愉悅的學(xué)習(xí)環(huán)境，開(kāi)展QCC活動(dòng)，使其感受到共同協(xié)作的快樂(lè)，與同伴建立友誼的快樂(lè)，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，增強(qiáng)內(nèi)部交流，提高了凝聚力，形成開(kāi)朗而帶有干勁的學(xué)習(xí)氣氛，從而提高團(tuán)隊(duì)的工作效率，QCC在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)護(hù)理人員綜合素質(zhì)的提高具有積極的影響[ 15]。

綜上所述,臨床對(duì)重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留護(hù)理質(zhì)量管理中，結(jié)合品管圈小組對(duì)于科重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留等相關(guān)安全護(hù)理管理問(wèn)題的研究進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)重癥肺炎患兒實(shí)施品管圈活動(dòng)降低了重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率，解決了臨床常見(jiàn)的兒科護(hù)理安全問(wèn)題，對(duì)于患兒臨床癥狀的改善、生存質(zhì)量的提高等方面具有非常好的應(yīng)用效果，值得臨床推廣。